La consultation d’anesthésie

La consultation d’anesthésie

Définition
La consultation d'anesthésie ou préanesthésique a pour but d'évaluer le risque anesthésique et opératoire, en fonction des facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques), des traitements suivis.
Cette consulation permet d'informer et de rassurer le patient et définir la technique d'anesthésie qui sera utilisée.

Législation
La consultation préanesthésique fait partie intégrante du concept de sécurité anesthésique, elle s'inscrit dans un cadre médico-légal depuis le décret 94-1050 du 5 décembre 1994.
Cadre législatif de la consultation préanesthésique :
• Elle est obligatoire avant toute intervention programmée, hors urgence.
• Elle doit avoir lieu « plusieurs jours avant l’intervention » : au moins 48 heures avant.
• Elle est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans le cadre de consultations externes, ou à son cabinet ou dans les locaux de l’établissement
• Elle donne lieu à un document écrit de prescription d'un bilan préanesthésique.
o Il inclut les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées
o Il doit être inséré dans le dossier médical du patient.

Objectifs de la consultation d'anesthésie
• Procéder à un examen clinique.
• Evaluer le risque anesthésique et opératoire, en fonction des facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques), des traitements suivis.
• Décider de la technique anesthésique et prescrire la prémédication éventuelle.
• Mettre en oeuvre si besoin des stratégies particulières.
• Préparer le patient à l’intervention.
• Informer et obtenir le consentement du patient.

L'examen clinique
L'interrogatoire
L’interrogatoire s’attache à rechercher d’éventuels antécédents :
• Médicaux.
o Cardiovasculaires.
o Respiratoires.
o Neurologiques.
o Médicamenteux et en particulier thérapeutiques interférant avec l’hémostase (aspirine, AINS, antivitamine K, héparine, ticlopidine).
o Hémorragiques : notion de saignements anormaux dans la vie courante (coupure, brossage des dents, rasage, menstruation).
o Etat actuel de la maladie avec le traitement en cours et l’évaluation faite par les spécialistes.
• Chirurgicaux.
• Anesthésiques.
o Types : anesthésie générale, anesthésie locorégionale, sédation
o Accidents ou incidents personnels ou familiaux : anaphylaxie, retard de réveil, nausées et/ou vomissements postopératoires, hyperthermie maligne, porphyrie.
• Allergiques.
o Médicamenteux : antibiotiques, curares, antalgiques, héparine.
o Aliments : kiwi, banane, fraises.
o Latex.
o Terrain atopique : asthme, rhume des foins, eczéma.
L'examen physique
L'examen physique est orienté vers certains points particuliers :
• Fonction cardiovasculaire :
o Pression artérielle.
o Fréquence cardiaque.
o Auscultation du coeur et des carotides.
• Fonction pulmonaire :
o Auscultation.
o Capacité vitale.
o Fréquence respiratoire.
o Peek-flow.
• Fonction neurologique :
o Atteinte musculaire.
o Neurologique.
o Fonctions cognitives.
• Poids, taille, âge, état nutritionnel.
• Etat vasculaire :
o Accès veineux pour perfusion.
o Accès artériel pour pression artérielle sanglante.
o Varices pour risque thromboembolique.
• Difficultés prévisibles d’intubation :
o Cou court.
o Ouverture de bouche limitée.
o Score de Mallampati de 3 ou 4.
• Etat dentaire :
o Prothèse.
o Dents fragiles et mobiles.

L'examen complémentaire
• ECG.
• Radiographie du thorax.
• NFS : numération formule sanguine.
• Plaquettes.
• Ionogramme.
• Créatinine.
• Test de fonctionnement d’un stimulateur cardiaque implanté.
• Echographie cardiaque.
• Doppler carotidien.
• Epreuve d’effort.
• Coronarographie.
• EFR : exploration fonctionnelle respiratoire.
• Bilan de référence pour une comparaison entre l’état préopératoire et la situation postopératoire :
o Ionogramme.
o EFR.
• Bilans réalisés à titre de dépistage d’affections cliniquement asymptomatiques :
o ECG.
o Radiographie du thorax.
o Ionogramme.
o Créatinine.
• Bilans souhaités par l’anesthésiste :
o Avant une anesthésie locorégionale : bilan d’hémostase.
o En cas de chirurgie à risque hémorragique : groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières de moins de 3 jours.

L'évaluation du risque anesthésique : la classification de l'ASA
L'ASA (American Society of Anesthesiologists) à établit une classification des patients devant subir une intervention chirurgicale en 5 catégories selon la gravité de leur pathologie pour quantifier le risque anesthésique. Le risque est croissant de la classe 1 à la classe 5 :

Le choix de la technique d’anesthésie et du monitorage
L’indication du type d’anesthésie et de ses modalités dépendent :
• Du type de chirurgie :
o mineure ou lourde.
o hémorragique ou non.
• De son siège.
• De l’état du patient
L’évaluation préopératoire permet de déterminer la stratégie anesthésique :
• Prémédication :
o Anxiolytique si anxiété ou appréhension.
o Antihistaminique si terrain allergique.
o Bronchodilatateur si asthme.
o Antibioprophylaxie si cardiopathie à risque d’endocardite.
o Antihypertenseur.
o Stratégie vis-à-vis du diabète.
• Prescription du jeûn et de l’interruption du tabac.
• Prescription de l’absence de prothèse, de bijoux et de maquillage.
• Type d’anesthésie : AG, ALR ou sédation.
• Conditionnement :
o Nombre et localisation des voies veineuses périphériques.
o Cathéter veineux central.
o Cathéter artériel.
• Liberté des voies aériennes supérieures :
o Intubation éventuellement avec matériel spécifique en cas de difficulté prévue.
o Masque laryngé.
• Antibioprophylaxie.
• Analgésie postopératoire : intraveineuse, locorégionale, périmédullaire, analgésie contrôlée par le patient (PCA).

La préparation du patient à l’intervention
Préparation médicale
• Rééquilibrer une maladie instable (HTA, coronaropathie, diabète) avec réévaluation et ajustement thérapeutique.
• Corriger des désordres nutritionnels, respiratoires, métaboliques.
• Arrêter certains médicaments :
o Aspirine 10 jours.
o Ticlopidine 10 jours.
• Prendre le relais de certains médicaments :
o Relais AVK par héparine.
o Relais antidiabétiques oraux par insuline.
• Echelonner les TAP ou l’injection d’érythropoïetine dans le cadre d’une stratégie d’épargne transfusionnelle.
Information et consentement du patient
Signature par le patient d'un document qui sera conservé dans le dossier médical et qui mentionne que les informations portant sur les points suivants ont bien été données :
• Les différentes techniques d’anesthésie et d’analgésie postopératoire disponibles.
• Leurs risques prévisibles.
• Les échecs possibles de l’anesthésie locorégionale pouvant nécessiter une anesthésie générale.
• Le changement possible de technique anesthésique en cas de modification de stratégie opératoire.
• La possibilité de transfusion sanguine en cas de chirurgie potentiellement hémorragique.
• Les techniques d’épargne transfusionnelle.
• Pour le patient mineur : autorisation écrite des parents, du tuteur légal ou de la personne physique ou morale qui a reçu mandat écrit des parents. Cette autorisation écrite doit également être insérée dans le dossier médical du patient.

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L'hôpital est source de pollition
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ont des origines aussi variées que le sont leurs manifestations sanitaires. Les conséquences sont dommageables, et parfois dramatiques, pour le patient, et financièrement sensibles pour la société.

1. Qu’est ce qu’une infection nosocomiale ?

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de soins. Si l'infection apparaît très tôt, moins de 48h après l'admission, on en déduit généralement que l'infection était en incubation au moment de l'admission, et qu'elle n'a vraisemblablement pas pu être contractée dans l'établissement de soins. L'infection n'est alors pas considérée comme nosocomiale.
A l’inverse, une infection qui se révèle après la sortie de l’établissement de soins peut très bien être nosocomiale. On considère que toute infection du site opératoire qui se révèle dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale est a priori nosocomiale, c’est à dire sauf
démonstration du contraire. Ce délai est porté à un an pour les infections survenant en cas de mise en place de matériel prothétique (prothèse articulaire, matériel métallique de fixation ou de
suture).

2. Comment surviennent-elles ?

L'apparition d'une infection nosocomiale dépend de nombreux facteurs :

o Présence de germes en milieu hospitalier
L'hôpital et la clinique abritent de nombreuses sources de germes (virus, bactéries) : le patient et le personnel, le matériel et les surfaces, et l'environnement. Le patient et le personnel constituent la plus importante source de germes. C'est bien normal, car tout être humain est porteur d'un grand nombre de germes, dont certains sont bénéfiques
pour la santé (par exemple, les bactéries présentes dans l'intestin aident à la digestion).
Le matériel de soins et les surfaces sont recouverts naturellement de nombreux microbes, et aussi peuvent être contaminés par les germes apportés par les personnes, présents sur les mains, dans la bouche, etc.
L'environnement représente aussi une source de germes, mais ceux-ci sont moins fréquemment en cause. L'air, l'eau, l'alimentation contiennent des germes qui ne sont pas dangereux dans les conditions normales mais peuvent provoquer des infections chez les patients fragiles, ou bien lorsque ces germes sont introduits directement à l'intérieur du corps
(par exemple lors d'une opération chirurgicale).

o Modes de contamination
Les infections d'origine endogène : le malade s'infecte avec ses propres germes. Les infections d'origine exogène : Il peut s'agir :
d'infections croisées, transmises d'un malade à l'autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical d'infections provoquées par les germes du personnel, du matériel, des instruments…
d'infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier (eau, air, matériel, alimentation...).

o Etat du malade
Quel que soit son mode de transmission, l'apparition d'une infection nosocomiale est favorisée par la situation médicale du patient :
Son âge et sa pathologie : les personnes âgées, les immunodéprimés, les nouveaux-nés, en particulier les prématurés, les polytraumatisés et les grands brûlés sont particulièrement réceptifs.
Certains traitements (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes ; traitements immunosuppresseurs).
La réalisation d'actes invasifs (tels que la pose d'une perfusion, d'une sonde urinaire, les opérations chirurgicales), nécessaires au traitement du patient.
Ceci explique que les infections soient plus fréquentes dans les services de réanimation où les patients, déjà fragilisés par leur maladie, sont ventilés, sondés, perfusés, plutôt qu'en médecine interne où les actes invasifs sont moins fréquents et où les patients accueillis sont généralement moins fragiles.

3. Comment les prévenir ?

En médecine, le « risque zéro » n'existe pas. Pour cette raison, il n'est pas toujours possible d'éviter les infections nosocomiales. Il est par contre tout à fait possible d'en limiter la fréquence et la gravité, en respectant d’abord scrupuleusement de simples règles d'hygiène. Pour les visiteurs Les visiteurs peuvent constituer une source ou un vecteur d'infection. Pour cette raison, il est nécessaire de respecter quelques règles :

o Pour les visiteurs
Les visiteurs présentant une infection des voies respiratoires ou toute autre maladie contagieuse ne devraient pas entrer dans les secteurs de soins.
Les plantes en pot et les fleurs coupées sont autorisées dans les chambres des malades (même si de nombreux champignons et bactéries se retrouvent dans la terre). L'eau des fleurs coupées doit contenir quelques gouttes d'eau de Javel, afin d'éviter le développement de nombreux micro-orgnismes. Elles sont interdites dans les services recevant des patients immunodéprimés ou à risque (réanimation, néonatalogie,…).
Les visiteurs doivent se laver les mains avant et après la visite d'un malade afin d'éviter la transmission manuportée de germes.
Les visiteurs doivent accepter qu'un malade contagieux ou fragile soit placé en isolement, particulièrement adapté à la prévention de maladies transmissibles et de la transmission de bactéries résistantes aux antibiotiques. Cet isolement ne préjuge pas de la gravité de l'état du
patient.

o Pour les patients
En cas d'intervention, le patient est personnellement impliqué et doit respecter les consignes de préparation chirurgicale :
La douche antiseptique doit être prise de façon minutieuse.
La dépilation de la zone opératoire ne doit pas être faite au rasoir mais à l'aide d'une tondeuse.
Le patient ne doit pas manipuler personnellement les dispositifs invasifs tels que les cathéters, sondes, drains ou redons.
Le patient doit avoir une bonne hygiène corporelle générale, il lui est indispensable de se laver les mains après les toilettes et de prendre une douche si possible chaque jour.

o Pour le personnel
Pour tout patient, quelque soit son statut infectieux, le personnel doit respecter des précautions dites standard :
Hygiène des mains (lavage ou friction à l'alcool) : entre 2 patients, 2 activités.
o Port de gants : si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d'origine humaine.
Changement entre 2 patients.
o Port de surblouse, lunettes ou masque : si les soins exposent à un risque de projection de sang ou tout autre produit d'origine humaine.
o Matériel au statut infectieux contrôlé, et chaque fois que possible à usage unique.
o Nettoyage et désinfection du matériel et des surfaces entre chaque patient.
En complément de ces précautions simples, certaines infections (ou suspicions d'infection) nécessitent la mise en oeuvre de précautions particulières, définies en fonction de l'agent infectieux et de la localisation et la gravité de l'infection :
► Isolement en chambre individuelle.
► Renforcement du lavage des mains.
► Port de vêtements de protection.
► Précautions accrues lors de l'élimination des instruments et du linge
contaminés, des déchets.

4. Sont-elles graves ?

Toutes les infections n'ont pas la même gravité. Cette gravité dépend, d'une part de l'état du patient et d'autre part, de la virulence de l'agent infectieux. Plus le patient est fragilisé, plus l'infection sera grave.
Les infections urinaires, qui représentent les infections nosocomiales les plus fréquentes, ne sont en général pas graves. En revanche, certaines infections pulmonaires ou certaines septicémies (infections provoquées par des agents pathogènes présents dans le sang) peuvent être très graves et parfois entraîner la mort.5. Quelle est la probabilité de con En 2006, une enquête a été réalisée à l'échelon national dans 2337 établissements de santé (environ 95 % des lits d'hospitalisation en France).
Les résultats de cette étude montraient que 4,97 % des patients présentaient une ou plusieurs infections nosocomiales actives, soit un
malade sur vingt. Mais ce taux varie en fonction de la situation médicale du patient de la charge en soins et par conséquent du service d'hospitalisation. Ainsi, les services de réanimation où les patients sont plus fragilisés et subissent plus de soins, sont plus touchés.

Type de service % de patients infectés
MEDECINE 5,25 5,25
CHIRURGIE 5,37
OBSTETRIQUE 0,89
REANIMATION 22,40
Source : InVS & Réseau d'Alerte, d'Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN).

6. Quelles sont les infections nosocomiales les plus courantes et quels sont les principaux germes impliqués ?

En 2006, une enquête a été réalisée à l'échelon national dans 2337 établissements de santé (environ 95 % des lits d'hospitalisation en France). Les résultats de cette étude montraient que les infections urinaires (30,3%) étaient les plus fréquentes devant les pneumopathies
infectieuses (14,7%) et les infections du site opératoire (14,2%). Ces trois localisations d’infections nosocomiales représentaient 59,2% des sites infectieux documentés. Les infections urinaires étaient les infections nosocomiales les plus fréquentes dans toutes les disciplines, à l’exception de la réanimation et de la chirurgie, où les pneumopathies infectieuses (43,2%) et les infections du site opératoire (40,6%) étaient respectivement les plus fréquentes.

Site de l’infection Part relative (%)
Infections urinaires 30.3
Pneumopathies infectieuses 14.7
Infections du site opératoire 14.2
Infections de la peau et/ou des tissus mous 10.2
Infections respiratoires autres 6.8
Bactériémies / septicémies 6.4
Infections ORL ou stomatologiques 3.6
Infections du tractus gastro-intestinal 2.9
Infections sur cathéter 2.8
Autres sites 7.6
Non documenté 0.4
Les trois bactéries le plus souvent en cause étaient Escherichia coli (24,7%), Staphylococcus aureus (18,9%) et Pseudomonas aeruginosa (10%). Ces trois micro-organismes représentaient plus de la moitié (53,5%) des micro-organismes isolés des infections
nosocomiales.
De façon globale, le taux de résistance des bactéries responsables d'infection nosocomiale est élevé, et les bactéries multirésistantes (Staphylococcus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Pseudomonas sp) sont plus fréquemment observées en France que dans la majorité des pays européens. Ces bactéries multirésistantes ou BMR ne sont sensibles qu'à un petit nombre de familles ou de sous-familles d'antibiotiques. Le traitement d'infections pour lesquelles sont impliquées des BMR apparaît donc souvent problématique.
La proportion de résistance à la méticilline des Staphylococcus aureus (SARM) isolés d’infection nosocomiale reste élevée, même si elle passe de 64% en 2001 à 52% en 2006.
Source : InVS & Réseau d'Alerte, d'Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN).

7. Quels facteurs peuvent augmenter les risques de contracter une
infection nosocomiale ?

Les facteurs de risque liés au patient :
o Sexe masculin
o Age avancé ≥ 65 ans
o Très jeune âge
o Terrain défavorable (indice de gravité de MacCabe élevé)
o Immunodépression (séropositivité au VIH, chimiothérapie, …)
o Diabète
o Obésité, dénutrition
o Les facteurs de risque liés aux soins et aux interventions :
o Antécédent d’intervention chirurgicale
o Exposition à un dispositif invasif (sondage urinaire ou cathéter vasculaire)
o Intubation oro-trachéale ou trachéotomie
o Endoscopie
o Les facteurs de risque liés à l'agent infectieux :
o Virulence
o Résistance aux antibiotiques
8. Combien de personnes meurent chaque année en France d’infections

ANATOMIE RADIOLOGIQUE EVOLUTIVE DU PELVIS
C. Veyrac, M. Saguintaah, A. Couture, C. Baud

En quoi l'anatomie radiologique du pelvis peut-être évolutive chez l'enfant ?Bien entendu, du fait des modifications morphologiques de l'appareil génital, depuis la période néonatale jusqu'à la puberté, surtout chez la fille. Mais il existe aussi une évolution de la filière recto-anale notamment dans les premiers mois de vie, et du fonctionnement vésical pouvant modifier la morphologie vésicouréthrale.
Enfin, les techniques d'imagerie que l'on peut utiliser évoluent en fonction de l'âge soit parce que certaines ne sont pas réalisables techniquement (par exemple, les opacifications chez le foetus, les techniques endocavitaires chez le jeune enfant), soit parce que certains examens d'imagerie n'ont pas d'intérêt diagnostique et ne sont donc pas utilisés.

Connaître l'anatomie radiologique a pour objectif de résoudre les problèmes diagnostiques et l'exposé sera centré sur l'anatomie pelvienne telle que la montrent les examens d'imagerie utilisés en pratique clinique et nécessaires pour gérer les situations pathologiques. Nous diviserons l'exposé en 4 grandes périodes : le foetus, le nouveau-né, le jeune enfant et le grand enfant.

1. Le foetus
Deux techniques d'imagerie sont utilisables et utilisées : l'échographie et l'IRM.

1.1 - L'échographie du pelvis foetal
 La vessie normale (13) est identifiable à partir de 15 semaines par sa situation médiane dans le pelvis, la présence des artères ombilicales qui la cernent et sont bien visualisées par le doppler couleur, son aspect de cavité anéchogène oblongue à paroi fine. Elle suit un cycle de remplissage-vidange d'environ 30 à 45 min. Son volume maximal est d'environ 10 mm à 32 semaines et augmente progressivement pour être multiplié par 4 à terme. Le calcul du volume vésical le plus fiable paraît être celui qui est dérivé des surfaces en coupes sagittales et coupes coronales.
Intérêt en pathologie: exstrophie vésicale, situations d'insuffisance rénale majeure ou au contraire mégavessie ou vessie à paroi très épaisse évocatrice d'une obstruction sous-vésicale.

 L'appareil génital intrapelvien n'est pas identifiable.
Intérêt en pathologie : mucocolpos

 Le tube digestif normal est reconnaissable par sa topographie (13) : le sigmoïde arciforme au-dessus de la vessie se continue par le rectum devant la concavité sacrée. Au cours de la grossesse, le contenu rectosigmoïdien devient échogène (échogénicité proche du foie) car il contient du méconium qui s'accumule progressivement. Ceci entraîne également un accroissement régulier du diamètre colique: de 4 mm à 22 semaines (2 à 6 mm), il augmente jusqu'à 16 mm (10 à 20 mm) à terme.
Certaines équipes (5, 14) ont rapporté qu'il était possible de visualiser directement l'appareil sphinctérien anorectal, sur des coupes longitudinales du petit bassin et sur certaines coupes transversales ; il apparaît nettement visible à partir de la 20ème semaine, sous la forme d'une structure ovalaire hypoéchogène ressemblant à une "olive pylorique" traversée dans sa partie médiane par une image linéaire hyperéchogène qui correspond au canal anal. Une courbe de croissance a été établie, qui montre 3 périodes successives : une première période de 14 à 21 semaines correspondant à l'apparition du sphincter qui mesure 2,5 à 4,5 mm ; une deuxième période de 23 à 31 semaines correspondant à une phase de croissance importante du sphincter qui passe de 5 à 15 mm ; une troisième période de 32 à 37 semaines correspondant à une phase de maturation avec des mensurations très variables selon les contractions musculaires (10,5 à 16 mm). En fait, cette structure correspond à l'ensemble anus / complexe sphinctérien.
Intérêt en pathologie: dilatation liquidienne colique, malformation anorectale haute, ...

1.2- L'IRM du pelvis foetal

 La vessie caractéristique par son signal liquidien ne montre pas de particularité anatomique en dehors d'une situation haute, abdominale plus que pelvienne.

 L'appareil génital intrapelvien n'est pas identifiable.

 Le tube digestif normal ( Cool

est au contraire tout à fait caractéristique par son signal car le côlon gauche et le rectum montrent un hypersignal franc en T1 et un hyposignal en T2, attribué au contenu méconial riche en glucoprotéines ; ce signal caractéristique, qui contraste avec celui de la vessie et celui de l'intestin grêle qui est au contraire en hyposignal T1 et hypersignal T2, permet son identification très facile dès la 20ème semaine. Son diamètre est facilement mesurable et augmente progressivement au cours de la grossesse ; il passe de 2 à 6 mm à 23 semaines à 10 à 20 mm à terme.
Sa topographie est tout à fait caractéristique puisqu'il épouse la concavité sacrée, parfaitement médian dans le plan transversal. Il descend très bas dans la cavité pelvienne venant au contact du périnée ; si sa limite inférieure ne peut pas être mesurée par rapport à la dernière pièce sacrée qui n'est pas toujours identifiable, elle peut parfaitement être mesurée par rapport à la base de la vessie qui est toujours facilement identifiée du fait de son contenu liquidien ; cette distance passe de 10 mm à 23 semaines à 23 mm à terme. Dans sa partie moyenne et haute, sa face antérieure est accolée à la vessie.
Enfin, l'appareil sphinctérien lui-même et le canal anal ne sont pas identifiables en IRM foetale.
Intérêt en pathologie: malformations anorectales, situations avec fistules urodigestives, microcôlons, malformations complexes avec colpos, ....

2. Le nouveau-né
2.1 - L'abdomen sans préparation

Le rectum est parfaitement bien visualisé du fait de son contenu aérique, notamment sur les clichés de profil à rayon tangentiel chez un enfant en procubitus. Il épouse la concavité sacrée qui est moins prononcée que chez l'enfant plus grand. Le plan des releveurs de l'anus se projette sur une ligne située à mi-chemin entre la ligne pubo-coccygienne et sa parallèle tangente au bord inférieur des ischions.
Intérêt en pathologie : occlusions néonatales, malformations anorectales, tumeurs sacro-coccygiennes.

2.2 - L'échographie du pelvis néonatal

 La vessie n'a pas de particularité topographique ; sa paroi est assez souvent épaisse lorsqu'elle est en bonne réplétion (plus épaisse que chez l'enfant plus grand) ; elle contient parfois de fins échos dans les premières heures de vie.

 L'appareil génital intrapelvien chez le garçon.
Accessible par des coupes transversales orientées vers le pubis et sagittales centrées sur le bas fond vésical, la prostate apparait arrondie, hypoéchogène homogène, bien centrée sur le col vésical; elle est également visible par voie périnéale et mesure environ 10mm de diamètre.
Les vésicules séminales sont très fines, rétrovésicales, sus prostatiques.
Intérêt en pathologie : abouchement ectopique urétéral.

 L'appareil génital chez la fille est très proéminent (25).
Ceci est lié à l'imprégnation hormonale de la période néonatale puisqu'au cours des dernières semaines de la vie foetale, l'enfant supprime sa production d'hormones gonadotropes en raison de l'importance de la production oestrogénique placentaire, ce qui provoque un développement accru de l'utérus, des lèvres, du vagin et des glandes mammaires. L'utérus est au contact intime de la vessie, toujours tout à fait médian au niveau du col, parfois légèrement latéralisé au niveau du fond. Le plus souvent le corps et le col sont d'épaisseur égale, mais d'autres morphologies (en coeur ou en pelle) sont également rencontrées. La ligne échogène centrale est presque toujours reconnaissable ; fréquemment, on visualise un halo hypoéchogène autour de l'endomètre échogène ; enfin, il existe parfois un peu de liquide endométrial.
Les ovaires sont très souvent bien visibles, si l'examen utilise les sondes de hautes fréquences et de petite taille ; ils sont tantôt de situation pelvienne para-utérine classique, plus souvent hauts situés, au contact des vaisseaux iliaques. Leur volume est très variable. Leur échostructure est volontiers multimicrokystique ; la constatation de macrokystes (supérieur à 9 mm) séparés par des cloisons fines qui contiennent des flux en doppler couleur est assez fréquente (7) ; dans l'état actuel des connaissances, le caractère pathologique de ces aspects est discuté, et encore bien plus, l'attitude thérapeutique à adopter devant ces "images".
Intérêt en pathologie : kystes ovariens, malformations utéro-vaginales, dysgénésies gonadiques.

 Le tube digestif
Du fait de son contenu méconial, le rectum est souvent très facilement visualisé derrière la vessie et l'utérus chez la fille, appuyé sur le sacrum, parfaitement médian.

 A cet âge, on peut également très facilement étudier les structures pelviennes distales par voie périnéale : d'avant en arrière, le pubis cartilagineux, hypoéchogène, la filière uréthrale, le vagin ou la prostate, et le canal anal sont facilement identifiables. Le complexe sphinctérien péri-anal peut également être analysé dans un plan coronal.
Intérêt en pathologie : malformations caudales, notamment anorectales, urétérocèles, colpos de petite taille.

2.3 - Les opacifications digestives

Le rectum suit la concavité sacrée qui est moins marquée que chez l'enfant plus grand, le canal anal est plutôt orienté vers l'avant, le cap anal n'est pas bien marqué, l'ampoule rectale fait souvent un petit cul de sac postérieur qui donne à la filière recto-anale un aspect en siphon au niveau du passage des muscles périnéaux (3).

2.4 - L'IRM

Elle est rarement nécessaire et donc réalisée à cet âge.

 La vessie ne présente pas de particularité néonatale ; l'appareil génital masculin n'est pas correctement visualisé.

 L'appareil génital féminin (4) : l'utérus a les caractéristiques de signal d'un utérus stimulé en 3 couches (hypersignal endométrial, hyposignal jonctionnel, signal intermédiaire myométrial). Les ovaires sont également souvent bien visibles car multifolliculaires comme en postpubère.

 Le tube digestif est en hypersignal T1 du fait de son contenu méconial comme chez le foetus. Le complexe sphinctérien est visible mais il est impossible de différencier ses constituants (2, 22).
Intérêt en pathologie : malformations anorectales, tumeurs sacro coccygiennes

3. Nourrisson et jeune enfant

3.1 - L'échographie pelvienne

 La vessie ne montre pas de particularité anatomique, liée à l'âge. De nombreuses méthodes ont été proposées pour mesurer le volume vésical, dont aucune n'est parfaitement fiable. En voici deux exemples :
 volume = 4 / 3  r3 où r = hauteur + largeur + diamètre antéropostérieur divisé par 8 (18)
 diamètre antéropostérieur x hauteur x largeur x 0,68 + 4 (15).

La paroi vésicale a une épaisseur qui varie selon de degré de réplétion, elle est en moyenne de 2,7 mm à vessie vide et de 1,5 mm à vessie pleine (18).
Les méats urétéraux peuvent apparaître comme une petite surélévation de la paroi au niveau du bas fond ; leur position a été étudiée par certains grâce au doppler couleur qui permet une bonne visualisation du jet urétéral ; pour Marshall (21), la distance moyenne entre la ligne médiane et le méat des uretères non refluants, est de 7,9 mm  2,7.
Le jet urétéral lui-même a été analysé (17) ; il est dirigé en avant et en dedans, sa fréquence et sa durée sont très variables, dépendant avant tout de la réplétion vésicale et de l'hydratation de l'enfant.
Enfin, plusieurs travaux ont tenté de mesurer le trajet intramural des uretères en échographie ; ils sont actuellement abandonnés du fait de leur faible fiabilité.
Les uretères pelviens sont souvent visibles chez le jeune enfant en coupe longitudinale orientée en bas et en dedans, le long de leur grand axe, par la visualisation lors de leur contraction du passage d'une très faible quantité d'urine en rétrovésical.
Intérêt en pathologie: toutes les uropathies malformatives.

 L'appareil génital chez le garçon : les vésicules séminales sont fines, visibles en transversal et en coupes longitudinales immédiatement au-dessus de la prostate qui est visible sous le bas fond vésical.
Intérêt en pathologie : abouchement ectopique urétéral.

 L'appareil génital chez la fille ne peut être correctement vu qu'à vessie pleine (24) ; ceci explique qu'à cet âge les ovaires sont souvent non identifiés. L'utérus a une forme en goutte avec un col et un isthme plus développés que le corps ; sa longueur augmente progressivement jusqu'à 7 ans en restant inférieure à 35 mm, puis augmente plus rapidement à partir de cet âge (1). Son diamètre antéropostérieur est compris entre 4 et 10 mm. Il est d'échogénicité moyenne homogène ; sa ligne échogène centrale est souvent visible.
Lorsque les ovaires sont individualisés, leur volume peut être mesuré (longueur x hauteur x largeur x 0,523) il est relativement stable jusqu'à 5 ans, entre 0,75 et 0,85 cm3 ; à partir de 6 ans, il augmente régulièrement jusqu'à 2,5 cm3 vers l'âge de 11 ans. Leur échostructure microkystique est très fréquente (65 à 80 % des cas selon Cohen (6)) : il existe ainsi de petites structures liquidiennes inférieures à 9 mm en nombre très variable, l'ovaire ayant globalement une morphologie ovalaire.
Intérêt en pathologie : précocités pubertaires, tumeurs de l'ovaire.

 Le tube digestif : le rectum est très mal analysé en échographie transabdominale.

3.2 - Les opacifications digestives et la défécographie

Très rapidement, au cours de la première année de vie, la morphologie de la filière recto-anale devient similaire à celle du grand enfant et de l'adulte, du fait du développement du complexe musculaire du releveur de l'anus (3) ; le muscle puborectal, ou pubosacré, qui s'étend depuis le pubis jusqu'au tendon d'insertion sacrée de la partie élévatrice du releveur, cravate le rectum et le canal anal comme une sangle en le circonscrivant en arrière ; cette sangle puborectale attire le canal anal en avant en créant le cap anal. Au repos, l'angle recto-anal (entre la tangente à la paroi postérieure du rectum et l'axe du canal anal) est en moyenne de 90° (extrêmes : 60 à 115°). Lors de la contraction, l'angle recto-anal diminue de 15 à 25°. Lors de la défécation, il augmente et peut atteindre 140° alors que la jonction ano-rectale descend et que le canal s'ouvre et se raccourcit.
Intérêt en pathologie : constipations.

3.3 - Les opacifications vésico-uréthrales

 La vessie est très bien étudiée en urographie intraveineuse (9). L'incisure interurétérale est fréquemment visible, apparaissant comme une ligne hypodense transversale en incidence de face lorsque la vessie est peu pleine, ou comme une indentation de sa face postérieure sur les incidences de profil. Une vessie pleine a des parois régulières et lisses. En début de remplissage on peut observer une hernie uni ou bilatérale transitoire de sa paroi inféro-latérale qui paraît s'engager dans le canal inguinal interne donnant un aspect de "vessie à oreille".
Le plancher de la vessie est au niveau ou légèrement au-dessous de la symphyse pubienne., contrairement au nouveau-né où il se projette au dessus d'elle. Lorsque le cliché est réalisé en procubitus, le produit de contraste dense se collecte contre le dôme vésical, déclive, la base de la vessie est alors hypodense et les uretères pleins de produit de contraste se projettent en-dessous de la vessie opacifiée donnant une fausse impression d'ectopie urétérale. Le col vésical qui correspond au niveau du sphincter uréthral interne est souvent marqué par une petite pointe de produit de contraste, parfaitement médiane.

 Le col vésical et l'urèthre "pelvien" sont étudiés au mieux par les cystographies mictionnelles ; au cours de la miction apparaissent des modifications anatomiques de la base vésicale, du col et de l'urèthre qui doivent être appréciées de façon dynamique; le trigone se verticalise pour former un entonnoir en continuité avec l'urèthre sous-cervical et la jonction vésicouréthrale s'efface. De nombreuses variations du canal trigonal sont visibles notamment en début de miction : une encoche plus ou moins prononcée, postérieure ou circonférentielle, est fréquemment observée.

Chez la petite fille, l'urèthre est entièrement situé au-dessus du plancher périnéal, il est cylindrique ou légèrement conique. Parfois, il prend une morphologie en toupie, avec un col saillant, un urèthre proximal dilaté en amont d'un segment distal plus rétréci ; cet aspect est tout à fait évocateur d'une "immaturité vésicale" qui correspond à un asynchronisme entre l'activité du détrusor et le relâchement sphinctérien ; il s'agit d'une situation transitoire qui disparaîtra spontanément avec la croissance mais peut être responsable d'infections urinaires à répétition. Sur les incidences de profil, l'urèthre apparaît orienté en bas et en avant. Une miction vaginale est fréquente surtout dans les conditions de l'examen en décubitus dorsal, et ne présente pas de caractéristique pathologique en elle-même.

Chez le garçon, l'urèthre postérieur comprend l'urèthre prostatique dont la partie supérieure est entourée par la prostate et la partie inférieure correspond au sphincter externe, et l'urèthre membraneux qui marque le diaphragme urogénital.
Plusieurs empreintes physiologiques peuvent être visualisées lors de la miction :
- l'incisure intermusculaire antérieure, en regard du veru montanum, qui correspond à la zone de transition entre les fibres lisses et des fibres striées longitudinales du sphincter externe,
- l'incisure du diaphragme urogénital qui marque l'urèthre membraneux,
- le veru montanum, petite lacune ovalaire postérieure souvent prolongée en bas par la crête uréthrale, effilée, dont l'extrémité distale se bifurque en "Y inversé" en formant deux plis divergents ; les replis longitudinaux qui peuvent entourer plus ou moins la lumière uréthrale simulent des valves mais ne sont pas obstructifs.

Il peut également exister des images d'addition notamment l'utricule prostatique (10) qui est situé à l'apex du veru montanum, et de petite taille ; l'opacification rétrograde des canaux prostatiques peut se voir en l'absence d'obstruction uréthrale d'aval.
La vidange vésicale est souvent incomplète chez le petit enfant.
Intérêt en pathologie : les uropathies malformatives du bas appareil, les tumeurs du sinus uro-génital.

3.4 - L'IRM

 Vessie, urèthre, jonction urétérovésicale : pas d'intérêt particulier ni de caractéristique anatomique particulière à l'âge.

L'appareil génital chez le garçon est peu développé. La prostate (12), immédiatement en arrière du canal anal, a un signal homogène, intermédiaire en T1 (comme le muscle squelettique), plus élevé en T2 (un peu inférieur à la graisse).

 L'appareil génital féminin (4) : l'utérus est peu développé, en goutte, avec un signal plutot faible, similaire pour le myomètre et l'endomètre. Le vagin lui-même est très fin. Les ovaires par contre, sont facilement reconnaissables du fait de la présence fréquente de follicules en hypersignal T2. Ils sont situés contre les muscles pelviens, c'est-à-dire l'obturateur interne, l'iliopsoas ou le pubo-coccygien et proches des vaisseaux iliaques internes.
Intérêt en pathologie : les situations dysgénétiques, les précocités pubertaires.

 Le rectum, le canal anal, le complexe sphinctérien sont bien individualisables à cet âge. La muqueuse anorectale est en hypersignal relatif ce qui permet de bien délimiter l'anorectum par rapport au complexe musculaire sphinctérien et au vagin.
Les muscles releveurs de l'anus (2, 23, 26) comprennent les compartiments ilio-coccygien, ischio-coccygien et pubo-rectal qui sont continus l'un avec l'autre ainsi qu'avec les fibres du sphincter anal ; ils forment un entonnoir dont la base se situe à la ligne ilio-pectinée à l'ischion et au pubis et dont l'apex est au périnée autour de l'anus. La coupe axiale transverse passant sur la ligne pubo-coccygienne montre le rectum, immédiatement en arrière de la prostate ou du col, entourée par le muscle puborectal de morphologie triangulaire à pointe postérieure. Le plan de coupe parallèle passant par l'ischion visualise la jonction recto-anale et le sphincter anal externe qui est ovale à grand axe antéropostérieur.
Les portions supérieures des releveurs de l'anus ne sont pas aussi sagittales que le muscle puborectal et sont mieux analysées en coupes coronales où elles apparaissent comme de fines lignes s'étendant depuis les parois latérales du rectum jusqu'à la paroi pelvienne. Dans le plan coronal médian, le rectum et le canal anal pénètrent le sphincter externe ; la partie inférieure du muscle puborectal et la partie supérieure du sphincter anal sont contiguës et inséparables. En avant, le diaphragme urogénital, la prostate sont visualisés.
Enfin, le plan sagittal montre mal l'appareil sphinctérien sur les coupes médianes, mais visualise les portions élévatrices du releveur de l'anus qui apparaît comme une structure incurvée, fine, sur les coupes parasagittales latéralisées.
L'épaisseur des structures musculaires sphinctériennes peut être mesurée notamment l'épaisseur du muscle puborectal sur les coupes axiales. On ne dispose pas de mensurations en IRM. En tomodensitométrie par contre, Vade (26) avait montré une augmentation progressive d'épaisseur de ce muscle: de 2,75 mm à 2 ans et demi, il atteint 6,25 mm à 17 ans et demi.
Intérêt en pathologie : les troubles de la continence, notamment après chirurgie pour malformation anorectale.

4. Le grand enfant

4.1 - L'échographie

 La vessie ne montre pas de particularité anatomique.

 L'appareil génital masculin : la prostate et les vésicules séminales sont bien vues par voie abdominale, sous le bas fond vésical ; les vésicules séminales sont volontiers ovoïdes, parfois arrondies, souvent asymétriques, sur les coupes transversales récurrentes vers le pubis. Dans le plan sagittal, elles apparaissent comme de petites languettes en continuité avec la glande prostatique sous-jacente et d'échogénicité similaire.

 L'appareil génital chez la fille (1, 24) : l'utérus suit une croissance rapide qui se fait surtout au bénéfice du corps qui augmente en longueur et en épaisseur ce qui lui donne un aspect de poire. Après la puberté, l'utérus mesure 5 à 8 cm de long, 1,5 à 3 cm de large, 2 à 4 cm d'épaisseur au niveau du corps. L'endomètre se modifie au cours du cycle : fine ligne échogène pendant la phase menstruelle, il s'épaissit pendant les phases proliférative (J6, J14) et sécrétoire (J15, J28) pour atteindre une épaisseur de 5 à 6 mm à la moitié de la phase sécrétoire ; simultanément, cet endomètre devient hyperéchogène à la phase sécrétoire.
A la puberté, les ovaires deviennent plus ovoïdes, plus bas situés dans la cavité pelvienne (latéraux ou postéro-latéraux à l'utérus) puis s'élargissent rapidement. L'ovaire post-pubère mesure : 2,5 à 5 cm de long, 1,5 à 3 cm de large, 0,6 à 1,5 mm d'épaisseur avec un volume de 1,8 à 5,7 cm3 normalement inférieur à 6 cm3.
En post-pubertaire, l'échostructure ovarienne se modifie au cours du cycle. Ainsi, en phase pré-ovulatoire immédiate on visualise souvent une image ronde anéchogène de diamètre supérieur à 20 mm mais inférieur à 30 mm qui correspond à un follicule dominant. Les premiers cycles sont très souvent irréguliers chez l'adolescente traduisant des phénomènes dysovulatoires qui peuvent se manifester par ovaires un peu augmentés de volume d'aspect multifolliculaire à ne pas confondre avec des ovaires polykystiques ou une dystrophie ovarienne. Lors de l'ovulation, la rupture folliculaire se traduit par une diminution brutale de la taille du follicule et la présence d'un peu de liquide dans le cul de sac de Douglas. Le follicule s'organise en corps jaune qui peut être visible sous la forme d'une image hypoéchogène stellaire centro-ovarienne ; il peut également prendre un aspect kystique voire hémorragique échogène, mais ne doit pas mesurer plus de 25 mm de diamètre. Le doppler couleur montre facilement des flux intraparenchymateux ovariens dont on peut étudier le comportement hémodynamique en doppler pulsé.
Intérêt en pathologie : les désordres pubertaires, les douleurs pelviennes de l'adolescente

 Le tube digestif n'est pas correctement étudié en échographie.

4.2 - Les opacifications digestives et défécographie

La morphologie anatomique est identique à celle du jeune enfant. Les mensurations se rapprochent de celles de l'adulte : au repos, la jonction anorectale se situe en moyenne 5 mm au-dessus des ischions chez la fille, un peu plus haut chez le garçon; le canal anal a une longueur de 10 à 20 mm, l'angle recto-anal est en moyenne de 90° avec des extrêmes de 65 à 115°. Lors de la contraction, la jonction anorectale remonte de 10 à 15 mm, le canal reste fermé avec une longueur qui augmente légèrement, l'angle recto-anal diminue de 15 à 25°. Lors de la défécation, la jonction anorectale descend de 20 à 40 mm, le canal s'ouvre jusqu'à 15 mm de large, sa longueur diminue légèrement, l'angle recto-anal augmente en moyenne de 45° jusqu'à 140°, le contenu rectal s'évacue (20, 27).
Intérêt en pathologie : les troubles de la continence.

4.3 - L'échographie endo-anale

Cette technique couramment employée chez l'adulte (27), commence à être utilisée chez le grand enfant dans certaines situations pathologiques particulières. Le sphincter anal interne est constamment visible comme un anneau concentrique hypoéchogène homogène situé autour de la muqueuse hypoéchogène et de la sous-muqueuse hyperéchogène du canal anal lui-même. Chez l'adulte son épaisseur normale varie entre 1,35 et 2,67 mm. Le sphincter externe apparaît comme un anneau hyperéchogène périphérique dont l'épaisseur en arrière est de 5,24 à 7,42 mm chez l'adulte.
Intérêt en pathologie : les troubles de continence après chirurgie pour malformation ano-rectale.

4.4 - L'IRM

 La vessie ne montre pas de particularité anatomique liée à l'âge. Toutefois, la paroi vésicale se distingue en séquence T2 par son signal inférieur à l'urine intraluminale en hypersignal, et à la graisse périvésicale en signal intermédiaire (12).
Interet en pathologie : infiltration des tumeurs de la vessie ou/et du sinus uro-génital.

 L'appareil génital chez la fille (4) : l'utérus montre un signal bas à moyen en T1, homogène. Mais en T2, il prend l'aspect caractéristique à 3 couches avec une couche centrale endométriale en hypersignal (similaire ou supérieur à celui de la graisse), une couche myométriale interne appelée zone jonctionnelle en hyposignal (similaire aux muscles striés) et une couche myométriale périphérique en signal intermédiaire.Au cours du cycle, son aspect se modifie: l'hypersignal endométrial est plus fin en post-menstruel et plus épais en milieu de cycle, le signal myométrial augmente pendant la phase sécrétoire. Le col présente 2 couches, avec un hypersignal central et un hyposignal homogène périphérique.
Le vagin est épais, mais il devient oedémateux à la moitié de la phase sécrétoire et plus difficile à différencier des structures adjacentes.Son 1/3 moyen se projette au niveau de la base vésicale et son 1/3 inférieur en arrière de l'urethre.
Les ovaires sont caractéristiques par leur structure multifolliculaire en hypersignal T2.
Intérêt en pathologie : certaines dysgénésies gonadiques et malformations utérines, les tumeurs de l'appareil génital.

 L'appareil génital chez le garçon (12) :
La prostate prend un aspect similaire à l'adulte avec, en T2, une zone centrale et transitionnelle de signal inférieur à la zone périphérique en hypersignal.
Les vésicules séminales apparaissent plus proéminentes en fin de puberté (19) ; mal identifiables en T1 car de signal identique aux muscles et à la vessie, en T2, elles apparaissent en hypersignal par rapport à la graisse environnante. En axial transverse, elles sont horizontales entre la vessie et l'ampoule rectale. Les coupes coronales les montrent au-dessus de la glande prostatique, et du plan des releveurs de l'anus. En coupes sagittales, elles se situent en arrière de la vessie, au-dessus de la prostate, en avant du rectum.

 Le tube digestif (27) : le canal anal apparaît comme une structure tubulaire, sa muqueuse est en hypersignal T1.T2 et la sous-muqueuse en hyposignal T1.T2 ; sa paroi antérieure est plus courte que la postérieure ; sa longueur varie chez l'adulte entre 48 et 63 mm.
Le sphincter interne est en hyposignal T1 et hypersignal T2 et mesure 0,5 à 4mm chez l'adulte.
Le sphincter externe est en hyposignal T1 T2. Les mensurations à l'âge adulte sont : épaisseur jusqu'à 9 mm en avant et 10 à 20 mm en arrière, hauteur de 14 à 26 mm en avant, 15 à 26 mm en arrière et 24 à 33 mm latéralement. Enfin, le muscle puborectal mesure 2 à 6 mm d'épaisseur au contact du canal anal alors que le releveur au-dessus mesure 2,4 mm d'épaisseur.
Certains auteurs (16) ont montré l'excellente analyse anatomique du complexe sphinctérien par l'IRM endo-anale chez l'adulte. Cette technique commence à etre proposée chez l'enfant (11).
Intérêt en pathologie : les troubles de continence après chirurgie pour malformation ano-rectale

5 - Les espaces pelviens

Ils ne montrent pas de particularité anatomique liée à l'âge. Chez le jeune enfant, leur contenu graisseux est moins prononcé et les prolongements endopelviens de l'espace péritonéal sont moins profonds que chez l'enfant plus grand.

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