l'anesthésie

L'anesthésie

L'anesthésie est un ensemble de techniques permettant la réalisation d'un acte chirurgical, médical ou obstétrical en supprimant ou en atténuant la douleur.

L'anesthésie générale : A.G.

Définition

L'anesthésie générale est un état de narcose accompagné d'une diminution des réactions neurovégétatives et d'une altération transitoires des fonctions respiratoires et cardiovasculaires. Ses objectifs sont la perte de conscience, l'absence de douleur et le relâchement musculaire.

Réalisation de l'anesthésie générale

L'anesthésie générale se compose de trois étapes :

* L'induction : endormissement :
* Réalisée par voie veineuse ou par inhalation.
* Contrôle des voies aériennes du patient suite à la diminution voire à l'arrêt de la ventilation du patient provoqué par l'induction.
* L'entretien :
* Réalisé en utilisant des agents gazeux (halogénés) et/ou des agents administrés par voie intraveineuse, de façon intermittente ou continue. La qualité de l'anesthésie s'apprécie essentiellement en observant les variations de pression artérielle et de fréquence cardiaque.
* Le réchauffement du patient a pour but de le conserver en normothermie (température de son corps) et de limiter au maximum les pertes caloriques.
* Compensation des pertes hydroélectrolytiques ainsi que les pertes sanguines, si elles existent.
* Le reveil :
* C'est le résultat de l'élimination partielle ou total des agents anesthésiques administrés.
* Transfert du patient en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (S.S.P.I.) pour une surveillance des risques post-opératoires et post-anesthésiques du patient :
* Surveillance et maintien des grandes fonctions vitales.
* Préventions et traitements de toutes complications.
* Evaluation et prise en charge de la douleur.

L'anesthésie loco-régionale : A.L.R.

Définition

L'anesthésie loco-régionale est une abolition transitoire de la conduction nerveuse dans un territoire corporel prédéfini. Elle peut être médullaire (rachi-anesthésie, anesthésie péridurale), périphérique (bloc plexique, …) ou locale.

Les techniques d'anesthésie locorégionale ont donc pour but d'interrompre transitoirement la transmission des messages douloureux le long des structures nerveuses, tout en préservant l'état de conscience du patient.

Les anesthésiques locaux provoquent un blocage non sélectif et réversible des fibres nerveuses : ils interrompent la conduction nerveuse non seulement sur les fibres sensitives, mais aussi sur les fibres motrices. Il s'ensuit un blocage portant à la fois sur la sensibilité et sur la motricité, à des degrés variables dépendant du site d'injection, de la quantité administrée et de la nature de l'agent anesthésique utilisé.

Les différentes anesthésies loco-régionales

* Anesthésies loco-régionales péri-médullaire :
* Rachi-anesthésie.
* Anesthésie péridurale.
* Anesthésies loco-régionales périphériques :
* Blocs membres supérieurs.
* Blocs membres inférieurs.

La rachi-anesthésie

Définition

La rachi-anesthésie est une anesthésie loco-régionales péri-médullaire. C'est l'injection dans le canal rachidien, plus précisement, dans l'espace sous-arachnoïdien d'un anesthésiant local qui en se diffusant dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), anesthésie la partie inférieure de l'abdomen et les membres inférieurs.

Anatomie

L'anesthésie rachidienne est réalisée en introduisant à travers l'espace interépineux une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien. Au niveau lombaire, l'espace interépineux peut être nettement agrandi par la flexion du dos :la ponction peut être faite en L4 L5.

Réalisation de la rachi-anesthésie

* Position du patient :
* Position assise, les genoux sont surélevés et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du rachis.
* Repères anatomiques :
* La ponction peut être faite en L4 L5 (horizontale reliant les 2 crêtes iliaques).
* Après désinfection chirurgicale, un bouton dermique est réalisé avec une aiguille de 2,5 à 3 cm de long, suivi d'une infiltration plus profonde.
* Introduction de l'aiguille :
* A travers un introducteur, on introduit dans l'espace interépineux une aiguille de calibre 25 à 26G.
* L'aiguille est dirigée dans le même axe que l'apophyse épineuse, avec un angle de 10 à 30° vers le haut.
* Identification de l'espace sous-arachnoïdien :
* L'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'une augmentation de la résistance traduise la traversée du ligament jaune, puis une soudaine perte de résistance est ressentie, signalant la ponction de la dure-mère.
* L'issue de LCR au retrait du mandrin constitue la meilleure preuve de la bonne position de l'aiguille.
* Test :
* Après un test d'aspiration, l'aiguille, fermement maintenue, est connectée à la seringue préalablement remplie avec la dose prévue de la solution anesthésique. La solution est injectée lentement pour éviter les turbulences. Puis aiguille et introducteur sont retirés simultanément.
* Réinstallation du patient :
* Le malade est remis sur le dos et la table est positionnée afin de contrôler l'ascension de l'anesthésie. Le niveau sensitif est testé par la méthode du pique-touche ou par la sensation de froid à l'alcool.

Détermination du niveau souhaité d'anesthésie

La connaissance de l’innervation cutanée métamérique et de l’innervation végétative des différents organes facilite la détermination du niveau supérieur du blocage nécessaire pour chaque intervention.

Site opératoire Niveau cutané minimal suggéré pour la rachianesthésie
Extrémités inférieures D12
Hanche D10
Vagin/Utérus D10
Vessie/Prostate D10
Testicules/Ovaires D8
Région sous mésocolique D6
Région sus mésocolique D4

L'anesthésie péridurale

Définition

L'anesthésie péridurale est une anesthésie loco-régionales péri-médullaire. Elle est réalisée par l’administration d’un anesthésique local dans l’espace péridural, en injection unique à l’aiguille ou par des injections répétées au travers d’un cathéter.

L’installation est plus lente et le blocage moteur et sensitif moins puissant qu’au cours de la rachianesthésie, malgré l’injection d’un volume plus important d’anesthésiques locaux. De par cette installation plus lente, les effets cardiovasculaires sont beaucoup moins brutaux. Les céphalées ne surviennent qu’en cas de brèche dure-mérienne accidentelle.

Anatomie

L'anesthésie péridurale peut être réalisée à n'importe quel niveau du rachis, l'anesthésie péridurale se pratique en général entre L2 et L5, du fait de l'absence de risque de lésions médullaires traumatiques.

Le blocage le plus intense et le plus rapide est obtenu au point deponction, à partir duquel il s'étend vers le haut et vers le bas. On peut donc avoir un blocage segmentaire, laissant persister les sensations de part et d'autre des segments bloqués.

Réalisation de l'anesthésie péridurale

* Position du patient :
* Position assise, les genoux sont surélevés et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du rachis.
* Repères anatomiques
* L'anesthésie péridurale peut être réalisée à n'importe quel niveau du rachis, l'anesthésie péridurale se pratique en général entre L2 et L5.
* Il faut placer prudemment l'aiguille de péridurale dans l'espace compris entre le ligament jaune et la dure mère, sans la ponctionner.
* Introduction de l'aiguille :
* L'abord médian permet d'introduire l'aiguille dans la portion la plus large de l'espace péridural.
* Une aiguille de Tuohy avec son mandrin est introduite à travers un bouton dermique d'anesthésie locale. Après progression de 1,5 à 3 cm dans le ligament interépineux le mandrin est retiré.
* Identification de l'espace péridural :
* Le corps d'une seringue (en verre le plus souvent) est lubrifié avec quelques gouttes d'anesthésique local pour que le piston coulisse plus facilement.
* La seringue, contenant environ 3 ml d'air, est fermement connectée à l'aiguille et une pression constante est appliquée sur le piston pendant la progression prudente de l'aiguille.
* Une perte brutale de résistance au niveau du piston traduit l'entrée du biseau dans l'espace péridural. Moins de 1 ml d'air doit revenir dans la seringue après injection de 3 ml.
* Dose test :
* La seringue est détachée de l'aiguille et un reflux spontané de sang ou de LCR est recherché.
* Une dose test de 3 ml d'anesthésique local adrénaliné au 1/200 000 ne doit pas entraîner d'effet anesthésique notable si l'aiguille se trouve bien dans l'espace péridural. Si la dure-mère a été ponctionnée, un blocage évocateur d'une anesthésie rachidienne va apparaître en 3 min. Si la solution adrénalinée est injectée dans une veine péridurale, on observera une augmentation de 20 à 50% de la fréquence cardiaque.
* Mise en place du cathéter pour bloc continu :
* Introduiction d'un cathéter dans l'espace péridural pour faciliter les réinjections : cathéter de calibre 18 ou 20 G, radio-opaque, dont l'extrémité est graduée en cm.
* Le cathéter est introduit dans l'aiguille jusqu'à ce qu'une résistance traduise son arrivée au niveau du
biseau (en règle dirigé vers le haut), puis il est introduit sur une distance de 2 à 3 cm dans l'espace
péridural.
Quand le cathéter est en place, l'aiguille est prudemment retirée sur le cathéter qui doit être fermement maintenu pour éviter son retrait accidentel avec l'aiguille. Après la mise en place du raccord et un nouveau test d'aspiration, le cathéter est fixé à la peau et l'injection d'anesthésiques locaux est réalisée.

Détermination du niveau souhaité d'anesthésie

La connaissance de l’innervation cutanée métamérique et de l’innervation végétative des différents organes facilite la détermination du niveau supérieur du blocage nécessaire pour chaque intervention.

Site opératoire Niveau cutané minimal suggéré pour l'anesthésie péridurale
Extrémités inférieures D12
Hanche D10
Vagin/Utérus D10
Vessie/Prostate D10
Testicules/Ovaires D8
Région sous mésocolique D6
Région sus mésocolique D4

L'anesthésie loco-régionale périphériques : Le bloc nerveux

Le bloc nerveux est l'injection d'un anesthésiant local dans les blocs des nerfs, au niveau des gaines, grâce à des repères anatomiques et des stimulations pour trouver les nerfs à anesthésier et bloquer l'influx nerveux.

Les anesthésiques locaux peuvent aussi être injectés au niveau des plexus ou des troncs nerveux, ou de façon plus distale par infiltration des ramifications nerveuses.

Bloc des membres supérieurs

La ponction se fait au niveau du cou ou/et du bras, grâce à un repérage par stimulation électrique.

Il est important de savoir qu’à la levée du bloc, la réapparition de la douleur peut être brutale et qu’il faut, de ce fait, administrer les antalgiques avant la réapparition de la douleur.

* Bloc Inter Scalénique (pour la chirurgie de l’épaule et du bras).
* Bloc huméral (pour la chirurgie du coude et de la main).

Bloc des membres inférieurs

* Bloc sciatique (pour la chirurgie du pied) ponction au niveau de la fesse ou au dessus du genou.
* Bloc crural (fémoral) pour la chirurgie du genou, la fracture de fémur, l’amputation de pied ou d’orteil).

Le bloc du plexus brachial

Définition

Le bloc du plexus brachial est réalisé par une injection unique au sein de l’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artère axillaire.

Le plexus est responsable de toute l’innervation motrice et de presque toute l’innervation sensitive du membre supérieur, la sensibilité de la partie supéro- interne du bras étant assurée par le nerf intercosto-brachial et celle de l’épaule par le plexus cervical.

Anatomie

L’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artère axillaire, est formé à son origine par une extension du fascia pré-vertébral qui s’étend des muscles scalènes jusqu’à l’extrémité de l’aisselle où il devient la gaine axillaire.

Le plexus brachial est formé par l’union des racines antérieures issues de C5 à C8 et D1. Les 5 racines fusionnent pour former 3 troncs primaires qui se divisent secondairement en branches, puis en nerfs terminaux. Il existe des rapports anatomiques étroits entre les troncs secondaires et l’artère axillaire.

Réalisation du bloc

Le bloc nerveux se fait par l'injection d'un anesthésiant local dans les blocs des nerfs, au niveau des gaines, grâce à des repères anatomiques et des stimulations pour trouver les nerfs à anesthésier et bloquer l'influx nerveux.

Le garrot est l'injection d'un anesthésique local imprégnant par voie intraveineuse un segment d'un membre isolé de la circulation générale par un garrot artificiel, après qu'il ait été vidé de son sang.

La sédation

La sédation est la suppression de ce qu'il y a d'excessif dans les réactions d'un organisme ou d'un type d'organe. C'est une anesthésie sous forme d'apaisement par des sédatifs, avec la conservation des fonctions respiratoires.

L'anesthésie locale

L'anesthésie locale est l'atténuation voire l'abolition de la douleur par blocage des terminaisons nerveuses.