Lithiase vésiculaire

Épidémiologie

Lithiase : présence de calculs dans la vésicule biliaire
plus fréquente des affections biliaires
prévalence : 15 % des sujets adultes
1/3 symptomatique.

Physiopathologie

Lithiase cholestérolique
La plus fréquente en Occident : 80 % des cas.
Composition chimique
2 types
cholestérol pur : 20 %, structure cristalline, souvent uniques
calculs mixtes : 80 % des cas, jaunâtres couches concentriques de bilirubinate de calcium + cholestérol autour d'un centre sombre formé de sels biliaires et de cholestérol, polyédriques.
Formation d'un calcul de cholestérol
principaux constituants de la bile
eau
cholestérol
phospholipides
sels biliaires.
normalement :
cholestérol sécrété par hépatocytes solubilisé dans la bile sous forme de micelles.
micelles = agrégats polymoléculaires = sels biliaires + phospholipides + cholestérol.
Formation du Calcul
Première condition de la lithogénèse => sursaturation,
sécrétion hépatique excessive de cholestérol,
ou sécrétion insuffisante de sels biliaires.
Deuxieme condition => Cristallisation (ou nucléation) du cholestérol en excès
Dans vésicule biliaire.
Micelles et vésicules lipidiques se concentrent dans la couche de mucus au contact de l'épithélium.
Les vésicules de phospholipides et de cholestérol se déshydratent et s'agglomèrent en gouttelettes appelées liposomes.
Les phospholipides se solubilisent dans les micelles,
les cristaux de monohydrate de cholestérol se détachent.
Les microcristaux, enfermés dans le gel de mucus, constituent avec celui-ci les éléments de base d'un sédiment macroscopiquement visible appelé sludge.
Troisieme condition => Agglomération des cristaux en calculs :
Nécessite stase de la bile
ou hypomotilité de la vésicule biliaire.
Diagnostic

Peut rester asymptomatique,
Se manifester par des accès douloureux
Donner complications :
cholécystite,
lithiase cholédocienne,
pancréatite aiguë,
favorisée
âge avancé,
sexe féminin,
obésité
grossesse
prise de contraceptifs oestro-progestatifs
clofibrate
octréotide
affections iléales
Lithiase vésiculaire asymptomatique

lithiase vésiculaire asymptomatique > 80 % des cas (séries autopsiques).
Pas facteurs prédictifs de complications
nombre de calculs
taille
nature

Lithiase vésiculaire symptomatique

colique hépatique

Mise en tension brutale des voies biliaires,
Secondaire à l'obstruction transitoire du canal cystique par un calcul.
Douleur paroxystique,
Violente,
Ecrasement
Broiement
Début brutal
Nocturne
Epigastrique
Hypochondre droit
Irradiant vers le dos
Epaule
Omoplate droite
Inhibition respiratoire
paroxysme en 15 à 60 min.
régression en 1 à 6 h.
signes d'accompagnement
nausées
vomissements alimentaires puis bilieux.
facteurs déclenchants
repas copieux
ingestion de graisses
alcool
stress
période prémenstruelle.
Les signes généraux sont généralement absents.
Examen clinique abdominal

Souvent difficile au moment de la crise.
Après la crise
douleur à la palpation de l'hypochondre droit
sans défense
avec inhibition respiratoire :
signe de Murphy.
fréquence des douleurs variable et imprévisible.
crises succèdent à intervalles irréguliers de quelques jours à quelques semaines, voire quelques mois ou années.
Examens complémentaires

ASP
calculs radio-opaques calcifiés aire vésiculaire
opacités unique ou multiples < 15 %
Echographie abdominale
Diagnostic de lithiase vésiculaire
sensibilité > 90 %. malade à jeun > 6 h
vésicule distendue
image hyperéchogène, mobile, déclive, avec un cône d'ombre acoustique postérieur.
vésicule scléro-atrophique,
lumière vésiculaire pas visible
image hyperéchogène des calculs.
En cas de calcul de petite taille,
cône d'ombre postérieur absent
Seul le caractère mobile et déclive des images permet d'affirmer nature lithiasique.
En l'absence de complication
paroi vésiculaire fine< 3 mm,
Voie biliaire principale calibre < 7 mm.
Echoendoscopie,
Sensibilité diagnostic de lithiase de la vésicule biliaire : 100 %..
Indication
recherche microlithiase
symptomatologie clinique
sans calcul échographiquement visible.
recherche d'une lithiase voie biliaire principale
sensibilité et une spécificité > 95 %.

Traitement

Découverte fortuite lithiase biliaire asymptomatique,
aucun geste thérapeutique
aucune surveillance particulière
lithiase vésiculaire symptomatique élimination des calculs est indiquée

Traitement chirurgical

1. Technique

Cholécystectomie traitement idéal => lithiase vésiculaire symptomatique,
A distance de l'accès douloureux.
Voie coelioscopique
diminuer douleurs postopératoires,
reprise rapide du transit
limite durée d'hospitalisation ( 4,8 jours)
retour activité physique ( 7 à 12 jours).

2. Complications

Mortalité opératoire de la cholécystectomie laparoscopique ( 0,02 à 0,8 %).
Complications de la cholécystectomie par coelioscopie ( 5 % ) sont :
hémorragie (0,2 à 0,7 % des cas) plaie artérielle du pédicule hépatique,
saignement du lit vésiculaire,
saignement dû à l'introduction des trocarts au niveau de l'orifice pariétal ;
perforations digestives (0,1 à 0,8 % des cas) du duodénum ou du côlon ;
non-extraction ou difficulté d'extraction des calculs,
facteurs d'abcès pariétal ou de perte intrapéritonéale des calculs ;
complications biliaires principales complications
fuites biliaires (0,2 à 2 %) avec fistules
plaies de la voie biliaire principale (0 à 1 %)
section de la voie biliaire principale
complications => laparotomie
conversion en laparotomie< 1,5 à 6,9 % des cas.

3. Contre-indications

état de choc (notamment choc septique),
cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire,
coagulopathies réfractaires,
insuffisance cardiaque,
hypertension intracrânienne
malformations vasculaires.
Traitement médical

Traitement dissolvant
Dissolution calculs grâce aux acides biliaires SSI
Calcul radiotransparent
vésicule biliaire doit être perméable
calcul < 5 mm de diamètre.
Acide ursodésoxycholique (Ursolvan, Delursan) : 8 à 12 mg/kg/j en 2 prises
En pratique,
Durée du traitement ( 6 mois à 2 ans),
Dépendant du résultat des échographies semestrielles.
Dissolution des calculs 50 % des cas après 12 à 18 mois de traitement.
Récidive après interrruption du traitement 10 % par an pendant 5 ans.
intérêt limité => que chez les malades à haut risque chirurgical.
Lithotritie extracorporelle
lithotritie extracorporelle
indications de la lithotritie très limitée.
calculs radiotransparents
nombre de 1 à 3
< 20 mm de diamètre
si geste chirurgical contre-indiqué[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]