Qualite du prelèvement des hemocultures

INTRODUCTION

Le souci de l'équipe médicale est l'efficacité des soins. En infectiologie, cette efficacité consiste, en partie, à isoler le germe responsable pour prescrire l'antibiotique adéquat.

La bactériologie à pour mission d'identifier le ou les agents infectieux, à l'examen direct et par culture, et de tester sa sensibilité aux antibiotiques.

L'hémoculture (hémo=sang, culture) consiste à mettre le sang dans un milieu de culture approprié favorisant la pousse des bactéries présentes, afin d'être identifier.

Le nombre de demande d'hémoculture ne cessent d'augmenter en pratique médicale car il est garant du diagnostic (isolement du germe responsable) et du traitement (le test de sensibilité aux antibiotiques).

Le nombre d'hémoculture réalisé au laboratoire de bactériologie du CHU HABIB BOURGUIBA de SFAX dépasse les 8000 examens par an :

- En 2002 on a réalisé 8973 examens d'hémocultures

-En 2003 on a réalisé 8038 examens d'hémocultures

-En 2004 le nombre d'examens réalisé est 7818

50% des hémocultures ont été demandées par les services de pédiatrie, cardiologie et maladies infectieuses.

La contamination des prélèvements par des germes soit lors du prélèvement soit lors du transport touche de 10 à 15 % des hémocultures réalisées, ce qui constitue un problème de gaspillage de matériels et une perte du temps pour le malade, d'ou cet examen exige un respect strict des règles du prélèvement et du transport au laboratoire.

Le médecin indique le prélèvement et c'est l'infirmier qui se charge de sa réalisation :

-Prélever les hémocultures avec le respect strict des normes de qualité.

-Acheminer les prélèvements au laboratoire dans les meilleurs délais et dans de bonnes conditions..

Devant l'importance du rôle infirmier dans la qualité du prélèvement. On a fixé comme objectif d'évaluer les connaissances des infirmiers par un questionnaire relatif à l'hémoculture et par une grille d'observation pour évaluer la qualité du prélèvement des hémocultures

CHATIPTRE II :

PARTIE THEORIQUE

Hémoculture

Définition

Est un prélèvement veineux pour étude bactériologique. L'examen s'effectue dés qu'il y'a suspicion de bactériémie, de préférence au moment des pics d'hyperthermie (>38.5°C) ou d'hypothermie (<36°C) ou d'apparition de signe de décharge bactériennes (frissons), pour chercher et identifier un éventuel agent infectieux dans le sang

Indications, contre indications

Ø Indications

- Fièvre d'origine indéterminée ; T° >38.5°C

- Hypothermie : température inférieure à 36°C

- Signe clinique évocateur d'infection : frissons

- Maladie terminale, chez un immunodéprimé

- Maladie rapidement fatale

- Toxicomanie par voie veineuse.

- Devant un choc septique

Ø Contre indication

- Bras perfusé

- Présence d'une fistule artério-veineuse

- Patient sous traitement antibiotique

But

- Confirmer le diagnostic de septicémie

- Identifier le germe en cause

- Réaliser un antibiogramme

- Mettre le malade sous l'antibiothérapie adaptée. Prescrire l'antibiotique qui agit sur le germe en cause.

Les conditions à respecter pour réaliser un prélèvement d'hémoculture de qualité

Réaliser un prélèvement de qualité ; c'est le préalable essentiel à tout examen en bactériologie

Le prélèvement de sang pour hémoculture doit satisfaire à plusieurs critères ou exigences :

Choisir le moment du prélèvement

§ Pic fébrile ou hypothermie

§ Avant la prescription d'antibiotique

§ Apres une fenêtre thérapeutique de 24 à 72 heures

Eviter les contaminants et travailler en sécurité

§ L'asepsie de la peau doit se faire successivement avec de l'alcool à 70% puis un produit iodé en respectant le temps de contact (1 à 2 minutes)

§ La désinfection du capuchon du flacon d'hémoculture par l'alcool à 70%

§ La ponction veineuse est la seule méthode fiable pour prélever du sang en vue de la culture.

Utiliser deux milieux de cultures différents :

§ À chaque prélèvement d'hémoculture on doit préparer deux flacons, l'un incube en aérobiose, l'autre en anaérobiose.

§ Ces deux milieux biologique ont pour but de cultiver les germes et d'améliorer la chance de les détecter précocement, a condition de doubler le volume du sang inoculé, ce qui accroit la sensibilité de l'hémoculture.

§ Le bouillon d'un flacon est composer d'un

· poly anéthol sulfonate de sodium (SPS) : qui a plusieurs effets

- Anticoagulant de concentration de 0.025% à 0.05%

- Inhibe l'effet bactéricide et la phagocytose.

- Favorise la croissance de la plupart des bactéries.

- Neutralise le lysozyme et les antibiotiques de la famille des aminosides

ð Par crainte d'inhibition du poly anéthol sulfonate de sodium (SPS) on neutralise cette action a l'addition de la gélatine.

· Des résines adsorbeuses de cations ou le charbon activé ont un certain effet neutralisant des antibiotiques.

Choisir le meilleur site de ponction :

Au pli du coude : en veineux périphérique direct

Prélever une quantité de sang suffisante

Il existe une relation directe entre le volume de sang inoculé dans les flacons d'hémoculture et le rendement de la technique.

Un volume de 20 ml de sang prélevé augmente le pourcentage de positivité de 30% comparativement à un volume de 10 ml qui est le minimum souhaitable chez l'adulte.

Ainsi l'augmentation du volume du sang inoculé dans les flacons augmente la sensibilité de la détection de la productivité par un automate.

Chez l'enfant il suffit de prélever 3 à 5ml, 1à2 ml chez le nouveau né car la densité des bactéries dans le sang est plus importante que chez l'adulte.

Effectuer un nombre de prélèvement suffisant

L'hémoculture doit être prélevé trois fois de suite à des moments espacés de 1 à 3 heures (en 234 heures) afin d'augmenter les possibilités d'isolement du ou des germes.

Faire une bonne surveillance :

- Saignement

- Hématome

Acheminer les flacons au laboratoire :

· Température :

Il faut transporter les hémocultures à une température supérieure à 34 =°C à 37=°C

· Milieu de transport :

Pour les services ne possédant pas d'étuve, acheminer le prélèvement le plus rapidement possible au laboratoire dans une boîte isotherme ou dans du coton cardé (dans ouates) pour maintenir la température (faire les transmissions écrites et orales).

· Délai de transport :

C'est l'un des conditions nécessaires car le facteur temps joue un rôle important dans la cinétique de multiplication des bactéries. Donc il faut amener les flacons d'hémoculture immédiatement au laboratoire dans un délai inférieur à 2h

Les incidents et les accidents

ð Chez les personnes soignant

· Accident d'exposition au sang AES

ð Chez les personnes soignées

· Présence d'hématome aux points de ponction

· Des saignements au niveau de site de prélèvement

· Malaise vagal

ð Pour la qualité des prélèvements de l'hémoculture

· Le prélèvement doit être absolument stérile, lors que les souillures rendaient le prélèvement inexploitable.

· La pénétration d'air dans les flacons anaérobies détruit l'objet de recherche

ð Les prélèvements doivent être renouvelés

Critère de qualité de soin

· Détersion de la zone à ponctionné

· Application de l'antiseptique recommandé

· Absence d'hématome au point de ponction

· Protection de point de ponction

· Absence de douleur au point de ponction

· Transport immédiat au laboratoire

· Essayer d'avoir un prélèvement non souillé.

Rôle de l'Infirmier au cours de prélèvement l'hémoculture

Préparation :

Préparation des matériels

Le matériel doit être préparé sur un chariot de soin à deux étages l'étage supérieur contenant les matériaux stériles et des antiseptiques alors que l'étage inférieur contient les matériaux propres

Étage supérieur

· Un plateau propre et décontaminé

· Un antiseptique de type Bétadine

· Une solution moussante de type hydro-alcoolique

· Des compresses + gants stériles

· Un dispositif de prélèvement

· Deux flacons de milieux culture différents (aérobie et anaérobie)

· Un garrot propre et décontaminé

· Thermomètre

· Sparadrap

· Bon de laboratoire et étiquette

Étage inférieur

· Alèze de protection

· Haricot

· Container à aiguille approprié

· Des sachets hermétiques en plastique ou coton cardé permettant l'isolement des flacons de prélèvement.

Préparation du patient

1. Vérifier l'identité du malade

2. Informer le patient sur la nature de l'examen

3. Vérifier si le malade est perfusé ou présente une fistule

4. Vérifier la température du malade

Réalisation de soin

1. Se laver les mains (lavage hygiénique)

2. Installer confortablement le patient et effectuer un premier repérage de la veine à ponctionner

3. Mettre l'alèze de protection

4. Nettoyer le membre du patient avec al solution

5. Ouvrir les plaçons d'hémoculture, le dispositif et les compresses stériles de façon aseptique

6. Imbiber les compresses avec la Bétadine

7. Poser le grand à environ 15 cm au dessus de la zone choisie

8. Enfiler les gants stériles

9. Désinfecter la partie du membre à ponctionner

10. Ponctionner la veine et prélever le sang

11. Commencer par le flacon aérobie puis le flacon anaérobie

12. Enlever le flacon

13. Retirer l'aiguille du dispositif

14. Comprimer une minute environ puis appliquer un pansement,

15. Prévenir le patient à la fin du prélèvement

16. Décapuchonner et agiter doucement les flacons

17. Etiqueter les flacons

18. Mettre les flacons dans un sachet hermétique en plastique ou envelopper de coton cardé

19. Noter le soin avec la température du patient dans la feuille de surveillance

20. Acheminer les flacons immédiatement au laboratoire

21. Surveillance après le soin (saignement + hématome)

Résultat :

La majorité des hémocultures se positivent dans les heures ou les jours qui suivent (2 à 5 maximum). Il peut exister des fausses négativités, c'est pourquoi il vaut mieux effectuer plusieurs prélèvements.
Les causes d'échec peuvent être dues soit à des prélèvements tardifs au cours de la maladie, soit à une quantité de sang insuffisante dans les flacons, le malade a déjà reçu un anti infectieux.

IV. Hémoculture

Positif

Négatif

Plusieurs HC positives au même germe

Une seule positive

HC positives à différents germes

On confronte le germe et la clinique

On confronte le germe et la clinique (pouvoir pathogène indiscutable comme salmonelle, méninge...., mais si staphylo doré ou blanc...)

- On suspecte des souillures

- Discussion sur les types de germes

- Problème des suppurations digestives

- Problème nosocomial (prélèvement locaux et partage bactérien...)

- HC pré-mortem

5 possibilités

Absence d'infection

Septicémie décapitée

Suppuration non bactériémique

Germe à croissance lente ou difficile-

Candidémie

Interprétation de l'hémoculture

CHAPITRE III :
METHODE

DESCRIPTION DE L'ECHANTILLON

Domaine de l'enquête :

L'enquête s'est déroulée au CHU HEDI CHEKER « SFAX » au sein des services : de pédiatrie, cardiologie, maladies infectieuses

Population cible

Cette étude s'est déroulée durant le mois de mai 2009. 22 infirmiers ont été soumis à répondre à un questionnaire et 28 prélèvements d'hémoculture ont été observé.

- Le sexe ratio = 0,46

infectieux
cardiologie
pédiatrie
TOTAL

nombre
10
7
5
22

pourcentage
45,45%
31,81%
22,72%
100%

Répartition du personnels infirmier(e)s sur les trois services de CHU

HEDI CHEKER

OUTILS DE TRAVAIL

Cette étude comporte deux volets:

Un questionnaire :

Ce questionnaire à pour objectif d'évaluer les connaissances des infirmiers sur l'hémoculture

NB :

Nous avons utilisé 3 niveaux d'appréciations

- Réponse fausse : pour les réponses qui ne contiennent aucun mot clé ou absence de réponse

- Réponse manquante : réponse n'est pas suffisante à la question proposée

- Réponse juste : pour les réponses acceptables

Une grille d'observation :

Est divisée en trois rubriques

- Préparation du matériel : comporte 15 items

- Préparation du patient : comporte 4 items

- Réalisation du soin : comporte 21 items

ð Cette grille évalue la compétence de l'infirmier et le respect des normes de prélèvement.

NB :

Nous avons utilisée 2 niveaux d'appréciation

- Niveau 0 : acte non fait

Niveau 1 : acte fait selon les normes et on accepte les actes qu'elles feraient d'une façon incomplète

CHAPITRE IV :

ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES

I) EVALUATION DE CONNAISSANCES INFIRMIER

1- Définition de l'hémoculture

juste
fausse
TOTAL

Pas de Réponse
Réponse fausse

Nombre de réponse
9
3
10
22

13

59,09% ignorent la définition :

Ce résultat est devisé en

Ø 13,64% qui ne répondent pas

Ø 45,45% des réponses fausses

2- Buts de l'hémoculture

La réponse est incomplète ou juste dans 89%

3- Indication de l'hémoculture

Pas de réponse
Réponse fausse
Réponse manquante
Réponse juste

nombre
1
3
8
10

pourcentage
4.54%
13.63%
36.36%
45.45%

La plupart des infirmiers connaissent les indications des hémocultures (45.45%)

4- Le moment du prélèvement

nombre
POURCENTAGE

réponse fausse
1
4,55%

réponse manquante
8
36,36%

réponse juste
14
63,64%

Les résultats mentionnée dans le tableau si dessus montrent que 63.64% des infirmiers connaissent les moments idéals de prélèvement

5- L'intervalle minimal de temps entre deux prélèvements d'hémoculture

nombre
POURCENTAGE

15 min
7
31,82%

30 min
13
59,09%

45 min
1
4,55%

60 min
2
9,09%

La réponse juste serait de 60 minutes Mais la plupart des infirmiers 59.09% ont estimé le temps minimal entre deux prélèvement à 30 minutes

5- Les renseignements qu'on doit on inscrire sur le bon de laboratoire en vue de prélèvement d'hémoculture.

Parmi les quatre réonses juste, une seule a été cité par 54,55% des infirmiers évalués.

II - RESULTAT DE LA GRILLE D'OBSERVATION

v Préparation du matériel

Chariot de soin à deux étages

Les résultats ci-dessus montrent que 19 infirmiers sur 28 (67,85 %) préparent le chariot de soin

Tous les matériaux doivent être répartis sur les deux étages du chariot de soin.

Ø Etage supérieur du chariot

Critères
Fait
Non Fait
% fait
% non fait

Un plateau propre et décontaminé.
10
18
35,71%
64,29%

Un antiseptique de type bétadine.
26
2
92,86%
7,14%

Une solution moussante.
0
28
0,00%
100,00%

Des compresses + gants stériles.
19
9
67,86%
32,14%

Un dispositif de prélèvement.
0
28
0,00%
100,00%

Deux flacons de milieux de culture différents (aérobie et anaérobie).
8
0
100,00%
0,00%

Un garrot propre est décontaminé.
19
9
67,86%
32,14%

Thermomètre.
8
20
28,57%
71,43%

Sparadrap.
13
15
46,43%
53,57%

Bon de laboratoire et étiquette.
28
0
100,00%
0,00%

Interprétation

À la préparation du matériel sur l'étage supérieur de chariot de soin on constate que :

- la solution moussante & le dispositif de prélèvement sont absents sur l'étage supérieur du chariot de soin (100% non fait)

- tous les personnels préparent un bon de laboratoire et étiquette (100% fait)

Ø Etage inférieure du chariot

Critères
Fait
Non Fait
% fait
% non fait

Alèze de protection.
1
27
3,57%
96,43%

Haricot.
0
28
0,00%
100,00%

Container à aiguilles approprié.
20
8
71,43%
28,57%

Des sachets hermétiques en plastique ou coton cardé
0
28
0,00%
100,00%

Interprétation : les infirmiers ayant deux matériaux qui ne les préparent pas (haricot, des sachets hermétiques en plastique ou coton cardé) 100% non fait

· Un seul infirmier prépare l'emballage du gant stérile comme alèze de protection 3.57%

v Préparation du patient :

1. Vérifier l'identité du malade

La totalité des infirmiers vérifient l'identité du malade avant de réaliser l'hémoculture

2. Informer le patient sur la nature d'examen

L'absence d'information du malade est notée dans 67.86 %

3. S'assurer de la présence d'une perfusion ou d'une une fistule

L'observation du malade (75%) permet de distinguer s'il est perfusé ou non.

4. Vérifier la température du malade

71.43% des infirmiers ne vérifient pas la température du malade

v Réalisation de soin

1. se laver les mains (lavage hygiénique)

Les ¾ des infirmiers se lavent les mains avant l'acte

2. Installer confortablement le patient et effectuer

Un premier repérage de la veine à ponctionner

100% des infirmiers installent les patients d'une façon confortable et effectuent le premier repérage de la veine.

3. Mettre une alèze de protection

Presque tous les infirmiers ne mettent pas une alèze de protection (96,43%).

Alors que 1 seul infirmier applique l'enveloppe externe des gants stérile comme une alèze de protection

4. Nettoyer le membre du patient avec la solution moussante puit sécher

Ce geste n'a été observé en aucun prélèvement.

5. Ouvrir les flacons d'hémoculture, le dispositif et les compresses stériles de façon aseptique

57,14% des infirmiers ouvrent les flacons, le dispositif et les compresses stériles de façon aseptique.

RQ :

Certains infirmiers n'ouvrent les flacons aérobies et anaérobies qu'après avoir ponctionné le bras du malade

6. Imbiber les compresses avec la bétadine

92,86% des infirmiers imbibent les compresses avec le Bétadine. Alors que 7,14% des infirmiers utilisent d'autre produit antiseptique comme « l'alcool ».

7. Poser le garrot à environ 15 cm au dessus de la zone choisie

- 60,71% des infirmiers placent le garrot à environ 15 cm au dessus de zone choisie.

8. Enfiler des gants stériles

67,14% des infirmiers ayant préparé sur le chariot de soin enfilent des gants stériles.

9. désinfecter la partie du membre à ponctionner

100% des infirmiers ont désinfecté la

Partie du membre à ponctionner.

10. ponctionner la veine et prélever le sang

Tous les infirmiers ponctionnent le membre du patient d'une façon correcte

11. Commencer par le flacon aérobie puis le flacon anaérobie

Sur les échantillons qui appliquent les deux flacons aérobies et anaérobies (8 infirmiers utilisent 2 flacons), 62,5% des infirmiers commencent par les flacons aérobies alors que 37,5% des infirmiers négligent cette organisation

12. Enlever le dispositif du flacon puis déponctionner la veine

Puisqu'il n ya pas le dispositif de prélèvement donc tout les infirmiers n'appliquent pas cet items (100%)

13. Comprimer une minute « environ » puis appliquer un pansement

Ce délai n'est pas respecté par 57.14 % des infirmiers

14. Prévenir le patient à la fin du prélèvement

54% des infirmiers informent leurs patients que le soin est terminé.

15. Décapuchonné et agiter doucement les flacons

82% des infirmiers décapuchonnent

Et agitent doucement les flacons

16. Etiqueté les flacons et remplir la feuille de demande d'examen

Tous les infirmiers ont coché l'acte sur la feuille d'examen & étiqueter les flacons d'hémoculture

(100% fait)

17. Mettre les flacons dans un sachet hermétique en plastique ou envelopper de coton cardé

Aucun infirmier n'a appliqué cette recommandation.

18. Noter le soin avec la température du patient dans la feuille de surveillance

57.14% des infirmiers notent le soin, la température du patient sur la feuille de surveillance.

19. Acheminer les flacons immédiatement au laboratoire

Généralement c'est l'ouvrier qui achemine les flacons d'hémoculture à condition d'être disponible .On a constaté que 17,86% des flacons ont été acheminé immédiatement.

20. surveillance après le soin (saignement+ hématome)

La surveillance du cite de ponction après le soin n'a pas été réalisée par 57,14% des infirmiers observés.