Les traitements de la douleur

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Les traitements de la douleur
Beaucoup de spécialités pharmaceutiques proposées sont disponibles. Trois classes méritent d être étudiées :
les antalgiques opiacés
le paracétamol
les antalgiques anti-inflammatoires D’autres spécialités antalgiques peuvent présenter des intérêts spécifiques ainsi d’autres produits sont prescrits dans les syndromes douloureux chroniques tel que les anti-depresseurs et les anti-convulsivants.

LE PARACETAMOL

Il appartient à la famille des antalgiques dits périphériques.

Propriétés et mécanisme d’action

Le mécanisme de son action étant toujours inconnu il est traditionnellement rattaché à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines présentes au niveau du foyer douloureux, par inhibition modeste d’une enzyme : la cyclo-oxygénase. Mais il semblerait que les enzymes centrales sont plus fortement inhibées.

Pharmacocinétique
bonne disponibilité par voie orale (70 à 90%)
faible liaison aux protéines plasmatiques (10%) ce qui exclut les risques d’intéraction
excrétion rénale importante
temps de demi-vie plasmatique d’environ 2 - 3 heures
bonne assimilation par le foie à posologie thérapeutique grâce au glutathion qui neutralise effet toxique du paracétamol sur les cellules hépatique

Effets indésirables et surveillance infirmier(e) Ils sont très rares aux doses thérapeutiques.
Manifestations cutanées (à type de rash avec érythème, urticaire et/ou prurit). L’apparition de ces effets exclut l’utilisation ultérieure de ce médicament
Exceptionnellement aux doses thérapeutiques : bronchospasme, accident hématologique (anémie hémolytique, thrombopénie)
Toxicité hépatique ne s’observe qu’en cas de surdosage. Prendre des précautions en adaptant bien les doses chez les personnes atteintes d’insuffisance hépato-cellulaire, dénutries ou âgée
Les tableaux d’insuffisance rénale justifient également une posologie adaptée

Le paracétamol est à utiliser dans les douleurs d’intensité modérée.

L’ASPIRINE et les nons stéroidiens

Propriétés et mécanisme d’action L’aspirine possède 4 propriétés pharmacologiques selon les doses utilisées (antiagrégant plaquettaire, antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire). Ces propriétés sont traditionnellement rattachées à un mécanisme commun à l’aspirine et aux A.I.N.S. : l’inhibition des cyclo-oxygénases aussi bien périphériques que centrales ce qui aboutit à une diminution de la synthèse des prostaglandines. Mais l’aspirine au contraire des autres A.I.N.S. est un inhibiteur irréversible des cyclo-oxygénases.

Pharmacocinétique
absorption digestive compatible avec une administration orale
métabolisme hépatique
liaison protéique importante d’où le risque d’interaction médicamenteuses
excrétion rénale

Pour l’aspirine le métabolisme se fait par hydrolyse intestinale et hépatique rapidement en acide salicylique ainsi la demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 2 heures. Il existe un risque d’intoxication avec l’aspirine administrée à forte dose en particulier chez l’enfant ou la personne âgée dont l’évolution est très péjorative.

Effets indésirables et surveillance infirmier(e) Certains sont en rapport avec l’inhibition de la synthèse des prostaglandines qui interviennent dans de nombreuses fonctions physiologiques :
troubles gastro-intestinaux (irritation de la muqueuse, ulcère gastroduodénal micro ou macro hémorragique) peuvent justifier l’association du Cytotec (analogue des prostaglandines) protecteur de la muqueuse gastrique
syndromes hémorragiques (en rapport avec le pouvoir antiagrégant plaquettaire)
complications obstétricales et néonatales (avec ralentissement du travail, risque hémorragique, risque de la fermeture prématurée du canal artériel)
accidents rénaux (à type d’insuffisance rénale fonctionnelle)

D’autres effets indésirables peuvent survenir sans relation avec leur influence sur la synthèse des prostaglandines :
accidents cutanés (urticaire, prurit, éruption maculo-papulleuse... voir syndrome de Lyell)
manifestations d’hypersensibilité (accidents anaphylactiques)
troubles neurosensoriels (bourdonnements d’oreilles, céphalées, vertiges)
troubles hématologiques de type cytotoxique (agranulocytose)
troubles hépatiques (hépatite cytolytique ou cholestatique)
néphrites interstitielles...

L’aspirine et les A.I.N.S. sont des antalgiques à utiliser dans des douleurs d’intensité modérée, le choix doit prendre en compte le terrain des patients compte tenu des risques d’effets indésirables. Les propriétés de ces antalgiques justifient de ne pas les associer ou de prendre des précautions avec les anticoagulants et antivitamines K, le lithium (diminution de la filtration glomérulaire et de l’élimination du lithium, risque toxique), les sulfamides hypoglycémiants (majoration de l’effet hypoglycémiant, risque d’hypoglycémie). Cette liste n’est pas exhaustive. L’association de deux A.I.N.S. peut conduire à une aggravation des effets indésirables

LES ANTALGIQUES OPIACES

La morphine constitue le produit de référence de cette famille.

La morphine

Propriétés et mécanisme

La morphine est un antalgique à effet central. Ses propriétés antalgiques sont dues à son action d’activation (dite agoniste) des récepteurs opioïdes, en particulier mu, présents au niveau de la moelle épinière et de différents centres nerveux supra-médullaires. Ainsi la morphine provoque une contraction de la musculature lisse qui explique la constipation (Imodium antidiarrhéique active les récepteurs mu du tube digestif. Elle agit sur le centre du vomissement d’où nausées et vomissements. Cette action sur les récepteurs mu explique également l’effet dépresseur de la fonction respiratoire, voire l’effet sédatif de la morphine. Une action sur d’autres récepteurs opioïdes (sigma) explique l’effet psychodysleptique ( perturbation de l’activité mentale).

Pharmacocinétique

la demi-vie d’élimination de la morphine à partir du plasma est d ‘environ 4 heures, c’est à dire qu’au bout de 4 heures la moitié du produit a disparu. Ce temps correspond à peu prés à la durée d’action de la morphine, d’où la recommandation d’une administration toutes les 4 heures. Cependant la présentation en formes galéniques à libération prolongée (Moscontin, Skénan) modifie les données pharmacocinétique. Ainsi ces formes ne justifient que 2 voire exceptionnellement 3 prises par jour.
La morphine à une mauvaise biodisponibilité par voie orale (30%) c ‘est à dire qu’une part importante de la morphine est détruite avant d’atteindre la circulation générale. Cet inconvénient justifie une adaptation individuelle des doses.
La destruction hépatique de la morphine conduit à différents métabolites actifs ou inactifs dont les deux plus importants sont la morphine-3 glucuronide (inactif) et la morphine-6 glucuronide. Ce dernier très actif participe vraisemblablement à l’effet antalgique, en particulier lors de traitements chroniques.

Effets indésirables les plus fréquents et surveillance infirmier(e)

Constipation : presque systématique elle impose un traitement prophylactique par des produits stimulants le péristaltisme intestinal. Instaurée d’emblée ce traitement est en général efficace.
Nausées et vomissement apparaissent chez la moitié des patients. Ils peuvent être à de rares exceptions prés contrôlés par les produits antivomitifs.
Sédation, fréquente, apparaît surtout en début de traitement et est résolutive au bout de quelques jours.
Hallucinations et confusions sont rares ; elles apparaissent essentiellement chez les personnes âgées et nécessitent une réduction des doses (si possible).
Prurit (rare)
Myosis (signe de surdosage)
Sudation, hyperthermie.

Ces effets indésirables sont relativement fréquents mais, en général, contrôlables. Leurs persistances avec une intensité élevée justifie le recours, soit à un autre opiacé, soit à des administration centrales dans le contexte des douleurs cancéreuses.

Effets indésirables rares

Ce sont les effets indésirables les plus connus. Ils constituent un frein à la prescription de la morphine et pourtant ils ne posent pas de problèmes cliniques majeurs.
La pharmacodépendance, notion qui regroupe celles de dépendance psychique (besoin impérieux du produit), dépendance physique (troubles somatiques en cas d’arrêt et qui correspond au syndrome de sevrage), voir de tolérance (nécessite d’augmenter les doses pour obtenir le même effet), et un risque potentiel avec la morphine et ses dérivés comme l’héroïne par exemple. Mais ce risque est tout à fait minime lors de l’utilisation en tant qu’analgésique.
La dépression respiratoire peut exister mais il faut savoir que la douleur constitue elle-même un facteur de stimulation de la fonction respiratoire, ce qui minimise l’inconvénient de cet effet de la morphine.


SURVEILLANCE DES MORPHINIQUES

Avant chaque administration et au moment du pic d’action. Un patient qui souffre ne peut pas avoir de dépression respiratoire La somnolence précède la dépression respiratoire.

Score de sédation
S0 = éveillé
S1 = un peu somnolent
S2 = somnolent, mais éveillable si on lui parle
S3 = très somnolent, éveillable par stimulation tactile

Score de ventilation
R0 = régulière, normale, FR>10 (FR = Fréquence respiratoire à la minute)
R1 = ronflements, mais FR>10
R2 = irrégulière, obstruction ou FR<10
R3 = pauses, apnée

Surdosage : le plus souvent dû à une erreur d’administration ou à l’association à d’autres médicaments depresseurs respiratoires.

Signe de gravité : FR<10
somnolence S2 ou 3
respiratoire R2 ou 3 Conduite à tenir : stimuler+++ , oxygéner , injecter 1amp. de NARCAN iv si possible injecter ¼ d’ampoule toutes les 3 minutes jusqu’à obtenir une FR>10 par minutes pour éviter un retour brutal de la douleur, prévenir arrêt de tout morphinique

Les médicaments de palier 1 peuvent être employés en combinaison avec les antalgiques de palier 2 ou 3. Ceci permet de limiter la dose de morphinique nécessaire. Cela s’appelle l’analgésie balancée.

IL NE FAUT JAMAIS ASSOCIER DEUX MÉDICAMENTS DE PALIER 2 OU 3.

LES AUTRES ANTALGIQUES OPIACES

Les mécanismes d’interférence des produits avec les récepteurs opioïdes informent sur leurs propriétés potentielles, leur efficacité antalgique, les problèmes d’association. L’intéraction de tous ces produits avec les récepteurs opioïdes est de trois natures :
agoniste total comme la morphine, c’est à dire qu’en augmentant les doses ont peut atteindre un effet maximuim
agoniste partiel comme la buprénorphine (Temgesic) dont l’efficacité est limitée même si l’on augmente les doses. S’il prend la place d’un agoniste total plus efficace il en réduit l’effet.
antagoniste comme la naloxone (Narcan) c’est à dire qui se fixe sur un récepteur (mu par exemple), sans l’activer mais en empêchant un agoniste d’agir. La naloxone n’est pas utilisée comme antalgique mais pour le traitement des intoxications aux opiacés.

Le choix des morphiniques dépend de l’intensité de la douleur. La prescription dictée par la réapparition de la douleur (prescription à la demande) est à proscrire. La fréquence d’administration dépend de la durée d’action des produits.

Il n’y a pas de risque d’induire une toxicomanie chez les patients douloureux traités par morphiniques.

Buprénorphine (Temgesic), nalbuphine (Nubain), pentazocine (Fortal) ne peuvent pas être associés aux autres morphiniques ou entre eux. Le passage de la buprénorphine à la morphine nécessite un certain délai.

Codéine et dextropropoxyphéne (Antalvic -Di antalvic - Propofan) peu utilisés seuls présentent un intérêt en association avec le paracétamol. Il y a une synergie d’effet qui justifie la prescription de cette association dans les douleurs d’intensité intermédiaire.

Le passage d’un morphinique à un autre, plus efficace, nécessite que la posologie du nouveau produit soit supérieure à la dose équi- analgésique. Ainsi un patient non soulagé par 100 mg de codéine devra recevoir non pas 10 mg de morphine (dose équi-analgesique) mais 15 mg soit 50 % de plus.

Pour comparer les produits entre eux, on parle de doses équi-analgésiques, c’est à dire susceptible de provoquer un même degré d’analgésie. Exemple :
100 mg de codéine correspond à 10 mg de morphine orale
100 mg de péthidine (Dolosal) correspond à 20 mg de morphine orale
0,4 mg de buprénorphine (Temgesic) correspond à 20 mg de morphine orale
0,5 mg/kg de morphine I.V correspondent à 1 mg/kg de morphine orale

LES ANTI-DEPRESSEURS ET LES ANTI CONVULSIVANTS

Leur intérêt thérapeutique dans certains syndromes douloureux chroniques.

LES ANTI-DÉPRESSEURS

Ce sont des produits de référence dans le traitement des douleurs neurogènes et particulièrement dans celui des douleurs des neuropathies périphériques, qu’elles soient d’origine :
traumatique (lésion nerveuse, membre fantôme)
métabolique (neuropathie diabétique)
infectieuse (douleur post-zostérienne du zona)
toxique (neuropathie alcoolique, post chimiothérapie anticancéreuse)
invasive (douleur cancéreuse) Certaines études contrôlées démontrent également leur efficacité dans les douleurs des rhumatismes inflammatoires. Leur intérêt a été aussi invoqué dans les fibromyalgies et migraines.

L’amitriptyline (Laroxyl ou Elavil)et la clomipramine (Anafranil) sont les plus utilisées. Les tricycliques sont les plus efficaces. Leur posologie est en général inférieure à celle utilisée dans le traitement des états dépressifs.

Le mécanisme de cet effet analgésique des antidépresseurs est inconnu.

Si ces produits (antidépresseurs imipraminiques ou tricycliques) sont intéressants dans ces contextes douloureux chroniques difficiles à traiter, leur efficacité n’est pas absolue et leurs effets indésirables sont gênants (sécheresse buccale, constipation, dysurie, hypotension orthostatique, tremblements fins des extrémités...). Ils sont contre-indiqués chez les patients atteints de certaines formes de glaucome, de tumeur prostatique et de certaines pathologies cardiaques.

LES ANTI-CONVULSIVANTS

Le Tégrétol est le traitement médicamenteux de la névralgie du trijumeau.

L’ACUPAN

Analgésique non morphinique. Il provoque ni accoutumance, ni dépendance, ni phénomène de sevrage.

Son utilisation prolongée n’est pas suivie d’un épuisement de son activité antalgique. Il n’a aucune action anti- inflammatoire ou anti- pyrétique.

Il n’entraîne pas de dépression respiratoire ni de ralentissement du transit intestinal. 20mg de néfopam ont une efficacité analgésique comparable à celle d’une dose de morphine parentérale comprise entre 6 et 12mg.

Présentation

ampoule injectable de 2ml = 20 mg de néfopam

Posologie et mode d’administration

IM profonde 20mg par injection. Si nécessaire elle peut être renouvelée toutes les 6 heures sans dépasser une dose totale de 120mg /24h IV lente sur au moins 5 minutes. La dose unique usuelle recommandée est de 20mg par injection, répétées toutes les 4 heures si nécessaire, mais ne pas dépasser la dose totale de 120mg/24 heures. L’acupan peut être administré dans des solutions isotonique de chlorure de sodium ou glucosé.

Contre indications

convulsion
risque de glaucome
risque de rétention urinaire
enfant de moins de 15 ans

Effets indésirables et surveillance infirmier(e)

sueurs, somnolence, manifestations nauséeuses avec ou sans vomissements, malaises.
sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, retentions d’urine, excitabilité, irritabilité.

Surdosage

tachycardie, convulsions et hallucination => traitement symptomatique avec surveillance cardiaque et respiratoire.

ÉCHELLE THÉRAPEUTIQUE

Celle échelle ne concerne que le traitement des douleurs « par excès de nociception ». Les douleurs neurogénes relèvent d’une autre approche thérapeutique faisant appel au anticonvulsivants, aux antidepresseurs et aux techniques de neurostimulation.

Il faut utiliser toutes les possibilités thérapeutiques d’un niveau avant d ‘en affirmer l’inefficacité et de passer au niveau, supérieur.

Il est très souvent intéressant d’associer au traitement analgésique lui-même un traitement « adjuvant » (anxiolytique, anti depresseur, anti-inflammatoire, antispasmodique) qui permet d’améliorer la qualité de l’analgésie tout en diminuant le nombre et l’intensité des effets secondaires.

[mohamed hamdaneمشرف قسم اللغة الفرنسية]