Conduite à tenir devant une personne présentant une péritonite

[riadh123مشرف قسم Infirmiers Diplômés d’Etat]

I- Définition

Une péritonite est une inflammation ou une infection aiguë du péritoine. On parle de péritonite primitive lorsqu’il n’y a pas de lésion intra abdominale responsable : exemple péritonite à pneumocoques, péritonite tuberculeuse. On parle de péritonite secondaire lorsqu’il existe un foyer intra abdominal responsable de l’infection.

Une péritonite peut être généralisée ou localisée. Si le liquide baigne l’ensemble de la cavité péritonéale il s’agit d’une péritonite généralisée. Si seulement une partie de la cavité de l’abdomen est intéressée, il s’agit d’une péritonite localisée.


II- Etiologie :



ü Péritonites appendiculaires

ü perforation d’ulcère gastro-duodénal : Il s’agit d’une rupture de la paroi digestive en regard d’un ulcère gastro-duodénal, mettant en communication la lumière digestive et la cavité péritonéale.

ü Péritonites d’origine colique

ü Péritonites biliaires : dues le plus souvent à la perforation d’une cholécystite habituellement lithiasique

ü Péritonites génitales : dues le plus souvent à la perforation utérine, salpingite purulente, rupture d’une pyosalpynx (abcès des trombes)

ü péritonites post-opératoires

ü péritonites par perforation de l’intestin grêle


Les formes de péritonite qui sont difficiles à diagnostiquer :


-Les péritonites asthéniques surviennent chez les malades traités par corticoïdes ou immunodépresseurs, en état de dénutrition, cirrhotiques ou cancéreux avancés. Elles sont marquées par des signes généraux graves : hypothermie, tachycardie, plaques cyaniques sur les membres. La contracture est absente. L’évolution est très sévère. La péritonite stercorale est le plus souvent due à la perforation d’un diverticule colique ; elle peut aussi compliquer un lavement opaque.

–La péritonite après perforation méconnue causée par une coloscopie diagnostique ou une polypectomie. Elle peut être peu symptomatique au début.

–La péritonite postopératoire est, le plus souvent, le témoin d’une fuite sur une anastomose digestive. Elle peut se traduire par une diarrhée, une hémorragie digestive, une pneumopathie, une oligo-anurie et des troubles psychiques.

–L’infection d’ascite chez le cirrhotique est presque toujours spontanée, ou peut survenir après ponction d’ascite ou après fissuration cutanée d’une hernie ombilicale par ischémie cutanée. Elle réalise un tableau clinique différent.


III- Clinique

Une symptomatologie commune permet de porter le diagnostic de péritonite : c’est le syndrome péritonéal


Signes fonctionnels :

v douleur abdominale : violente, à début brutal, siégeant en un point précis de l’abdomen et qui diffus rapidement.

v vomissement : alimentaires, bilieux puis fécaloïdes.

v arrêt du transit : éventuellement remplacé par une diarrhée.

Signes physiques :


La Contracture :

La péritonite se manifeste cliniquement par une réaction réflexe de la paroi abdominale. Cette manifestation réflexe est mise en évidence par la palpation de l’abdomen, à la recherche d’une défense ou d’une contracture.

La défense est une contraction involontaire des muscles de l’abdomen que l’on obtient en réaction à la pression de la paroi abdominale. Au début de la pression la paroi se laisse déprimer. A partir d’une certaine profondeur, la dépression de la paroi par la main de l’examinateur devient impossible en raison de la tension musculaire. Il faut distinguer la défense, qui est involontaire, de la simple réaction de défense qui est au contraire volontaire et qui résulte naturellement de la douleur déclenchée par la palpation.

La contracture est le stade ultime de la défense. Toute dépression de la paroi abdominale est impossible. Il s’agit d’un « ventre de bois » qui ne peut plus être déprimé quelle que soit la pression exercée par la main de l’examinateur.

A l’examen, on trouve toujours une défense pariétale, parfois une contracture, souvent un météorisme abdominal. Le cul-de-sac de Douglas est douloureux au toucher rectal.

Certaines péritonites localisées peuvent se manifester cliniquement sous la forme d’une péritonite « plastique », on dit plus communément un « plastron », en raison d’une réaction inflammatoire des organes de voisinage (la graisse épiploïque en particulier). A la palpation, le plastron réalise une masse résistante, comme un « blindage » de la paroi abdominale


Les signes biologiques :


Sont une hyperleucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie.

Souvent les clichés d’ASP ne sont pas contributifs, en dehors de la présence d’un pneumopéritoine. Celui-ci est habituellement géant lorsque l’effraction est colique. Il peut exister des signes d’occlusion (distension hydroaérique de plusieurs anses), souvent prédominants autours du foyer primitif.


IV- Les complications :


L’évolution peut être rapidement mortelle par état septique sévère, ou syndrome de défaillance polyviscérale. Il peut se produire des complications septiques locales avec formation d’abcès intra péritonéaux ou d’abcès métastatiques hépatiques dus à une pyléphlébite. Des complications septiques peuvent avoir lieu à distance : abcès métastatiques extra abdominaux (rein, poumon, cerveau) et thrombophlébites périphériques. Des séquelles sont possibles : éventrations ou occlusions répétées par brides intra péritonéales. Dans l’ensemble, le pronostic est plus grave si le malade est âgé, s’il est atteint de tares viscérales, en cas de péritonite stercorale et en cas de traitement chirurgical tardif.


V- Traitement :

L’hospitalisation est nécessaire. Le traitement médical préopératoire et postopératoire comprend des antibiotiques et une réanimation pouvant s’associer à une alimentation parentérale.

Le traitement chirurgical a plusieurs objectifs : supprimer la cause (exérèse appendiculaire, sigmoïdienne, etc.) ou la neutraliser (drainage, extériorisation d’un segment digestif pour éviter de faire une anastomose digestive contre-indiquée dans ces conditions) et traiter la conséquence de l’infection par lavage péritonéal. La paroi abdominale peut être fermée avec ou sans drainage.



VI- Rôle infirmier :

1- Rôle en pré-opératoire :


Dés l’arrivée du malade il faut :

Ø Accueillir le malade et ses accompagnes, tout en créant un climat de confiance et de calme.

Ø Les accompagner pour accomplir les formalités administratives.

Ø Garder le sang froid, agir avec une bonne méthodologie sans affolement ni gestes inutiles.

Ø Rassurer le patient sans mentir ni dramatiser la situation.

Ø Faire un interrogatoire rapide sexe, age, les antécédent, observer l’état général du patient pour en faire part au chirurgien.

Ø Prendre la température, le pouls, la TA et démarrer les courbes de surveillance.

Ø Choisir un abord veineux et mettre un cathéter, pour prélever un échantillon du sang pour l’examen biologique et l’envoyer immédiatement au laboratoire :

*hémogrammes

*ionogramme sanguin

*amylasemie

*bilan d’hémostase, groupage.

Ø Brancher un flacon de perfusion.

Ø Mettre en route sur prescription la réanimation hydroelectrolytique.

Ø Installer une aspiration gastrique continue par sonde nasogastrique pour soulager à l’extension.

Ø Placer une sonde urinaire permettant de chiffrer la diurèse.

Ø Faire une radiographie ASP.

Ø Expliquer au patient la nécessité du TRT chirurgical (expliquer que la péritonite est une urgence chirurgicale)

Ø Préparer le lit du malade.



2- Rôle en post opératoire :

Après son retour du bloc, l’opéré sera pris en charge en post-opératoire :

Ø Le recevoir au niveau du service et commencer les soins.

Ø Assurer une surveillance constante et attentive.

Ø Administre et surveiller la thérapeutique prescrite.

Ø Effectuer le premier lever.

Ø Vérifier le système d’aspiration des drains ainsi que leurs pansements (le pansement sera fait sur avis médical).

Ø Effectuer le pansement de la plaie opératoire vers le 2ème ou le 3ème jours.

Ø Respecter l’asepsie au cours des pansements.

Ø Surveiller la plaie opératoire.

Ø Surveiller et signaler les signes marquant la reprise du transit.

Ø Eduquer le malade en matière d’alimentation : conseiller au début une alimentation liquidienne.

Ø Enlever les sutures après avis médical.

Ø Prévenir les escarres par changement de position, l’hygiène.


N.B : Si TRT étiologique en cas de perforation d’ulcère gastro-duodénal :

· Placer une sonde gastrique.

· Surveiller la sonde gastrique et se bien mise en place.

· Aspirer le contenu gastrique.

· Mettre une voie veineuse et la surveiller.

· Expliquer au malade qu’il doit rester à jeun.

· Administre la thérapeutique prescrite.

· Expliquer l’intérêt du TRT médicale de l’ulcère.

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