Insuffisance rénale aiguë (IRA)

[?] Qu'est-ce que c'est ?
C'est la perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale, empêchant le maintien de l'équilibre interne de l'organisme.
[?] Les signes de la maladie
A début, ce sont souvent les signes de la maladie causale qui dominent, l'état de choc, la diminution du volume sanguin circulant.
Puis apparaît l'oligo-anurie, c'est à dire la diminution très importante du volume des urines, rarement nul cependant. L'anurie ou oligurie extrême ne doit pas être confondue avec la rétention d'urine. Dans les deux cas, le symptôme est identique : le patient n'urine pas : mais dans l'anurie, le rein ne sécrète pas d'urine (ou très peu) et la vessie est vide; dans la rétention d'urine, le rein fonctionne mais le patient ne peut vider sa vessie pleine.
D'autres troubles sont notés :
• Troubles digestifs : stomatite, nausées, douleurs abdominales, hémorragies digestives ;

• Altération de l'état général avec amaigrissement ;

• Gros reins douloureux à la palpation ;

• Céphalées, agitation, parfois même convulsions chez l'enfant ;

• Tension artérielle élevée ;
• Parfois des troubles de la coagulation.
[?] Examens et analyses complémentaires
Le rein s'arrête de fonctionner brutalement.
La première conséquence est l'arrêt de l'excrétion d'eau et donc une hyperhydratation globale avec hyponatrémie.
L'urée n'est plus éliminée et augmente dans le sang et il n'y en a pas (ou très peu) dans le peu d'urine qui est encore excrétée.
La concentration d'urée dans l'urine est donc effondrée tout comme la concentration en sodium.
La créatinine et l'acide urique augmentent dans le sang.
Les troubles électrolytiques et de l'équilibre acido-basiques sont extrêmement graves :
• Hyperkaliémie dangereuse au dessus de 6 mEq/l
;
• Acidose métabolique (rétention d'ions H+ qui ne sont plus éliminés)
.
[?] Evolution de la maladie
Elle dépend de la cause. Si la perfusion du rein est rétablie rapidement, la fonction rénale peut se rétablir parfaitement. Dans d'autres cas, le pronostic peut être très mauvais.
[?] Causes et facteurs de risque
Elles sont nombreuses.
Les insuffisances rénales fonctionnelles prérénales
Elles sont très fréquentes.
Le rein est sain, mais il ne sécrète presque plus d'urines mais ce n'est pas de sa faute : il ne reçoit pas le sang à une pression suffisante. Cette situation se voit dans les cas d'hypovolémie : hémorragies, choc, déshydratation, traitement diurétique...
L'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle se reconnaît sur des signes biologiques propres qui prouvent que les grandes fonctions du rein sont conservées :
• L'urée urinaire est de loin supérieure à l'urée plasmatique : cela prouve que le rein concentre l'urée et l'excrète ;
• Le rapport sodium/potassium est inférieur à 1 dans les urines : le patient urine moins de sodium que de potassium. Cela prouve que les fonctions rénales de réabsorption du sodium et d'élimination du potassium ne sont pas altérées.
La correction des troubles volémiques (perfusions hydriques, macromolécules, transfusions sanguines...) guérit l'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et évite le passage à l'insuffisance rénale aiguë organique.
Les néphropathies tubulo-interstitielles aiguës
Dans certains cas, les tubes urinifères et le tissu interstitiel du rein sont lésés (nécrose des cellules tubulaires, œdème du tissu interstitiel) alors que les vaisseaux et les glomérules ne sont pas atteints. Une vasoconstriction corticale élective jouerait un rôle important mais l'explication n'est pas claire.
Toujours est-il que brutalement, les tubes urinifères cessent de fonctionner dans des circonstances variées :
• Après un avortement septique (septicémie à bacilles gram négatif tel le perfringens avec coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) de plus en plus rare actuellement) ;
• Après un accouchement difficile (hématome rétro-placentaire, hémorragie…) ;
• En période post-opératoire : choc hémorragique, erreurs de réanimation, transfusion incompatible, septicémie...
• Hémolyse aiguë (transfusion de sang incompatible, septicémie, fièvre bilieuse hémoglobinurique, enzymopathie du globule rouge, intoxications par champignons ou venins...) ;
• Myoglobinuries : écrasement musculaire, convulsion généralisée prolongée, intoxication alcoolique...
• Angiocholite urémigène des leptospiroses ictéro-hémorragiques ;
• Brûlures étendues ;
• Pancréatites aiguës ;
• Intoxications :
• Tétrachlorure de carbone (détachant ou solvant industriel) ;
• Métaux lourds (bichlorure de mercure) ;
• Ethylène-glycol (antigel) ;
• Surdosages en drogues néphrotoxiques (sulfamides, colistine, gentamycine, céphaloridine, tétracycline, glafénine, etc...) ;
• Allergies médicamenteuses : phénindione, méticilline, ampicilline, AINS, phénylbutazone, rifampicine, glafénine, produits de contraste iodés
L'insuffisance rénale aiguë sur obstacle
En cas d'obstacle complet sur un seul rein fonctionnel (calcul, tumeur, fibrose rétropéritonéale etc...), on peut assister à une insuffisance rénale aiguë se traduisant par une anurie précédée parfois d'épisodes régressifs évocateurs (anuries à éclipses), d'une colique néphrétique ou d'une hématurie.
L'échographie visualise la dilatation des cavités en amont de l'arrêt. Le traitement est très urgent et repose sur la levée d'obstacle en milieu urochirurgical.
L'insuffisance rénale aiguë lors des néphropathies glomérulaires anuriques
Une insuffisance rénale aiguë est possible au cours d'une glomérulonéphrite post-infectieuse mais l'évolution est en général favorable.
Le diagnostic est porté à la ponction-biopsie rénale.
Il existe des glomérulonéphrites malignes (proliférative extra-capillaire diffuse) de pronostic beaucoup plus sombre.
L'insuffisance rénale aiguë lors des néphropathies vasculaires
Elle se voit dans certains cas :
• Thrombose ou embolie de l'artère rénale d'un rein unique ;
• Thrombose des veines rénales du nourrisson ;
• Microangiopathie thrombotique...
Les autres causes sont beaucoup plus rares : lupus érythémateux disséminé, périartérite noueuse, myélome multiple...
[?] Traitement
Indépendamment du traitement éventuel de la cause, la thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë ne se conçoit qu'en milieu spécialisé :
• Restriction des apports en eau, sodium et potassium ;
• Assurer un apport calorique suffisant : 30 cal/Kg/j ;
• Apporter au moins 1 g/kg/jour de protides ;
• Lutte contre l'hyperkaliémie (Kayéxalate) ;
• Lutte contre l'acidose métabolique (THAM) ;
• Epuration extrarénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse) ;
• Mise sous surveillance automatique (monitoring)
.
Le traitement préventif de l'insuffisance rénale aiguë au décours d'un état de choc précocement traité fait appel au furosémide (Lasilix