La sémiologie est la science des signes.

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[left]La sémiologie est la science des signes.
Elle consiste en l’analyse de l’ensemble des manifestations d’une maladie. Elle est le fondement du comportement médical. Aucune exploration ou traitement ne peuvent être envisagés s’il n’y a pas eu préalablement une analyse sémiologique rigoureuse.
Il faut bien distinguer les trois grandes catégories de signes cliniques :
• Les signes généraux sont les modifications des constantes vitales d’un malade : par exemple, la fièvre ( qui est une élévation d’une constante, la température centrale) ou l’amaigrissement ( modification de la constante poids, etc).
• Les signes fonctionnels : sont ceux que l’on recueille au cours de l’interrogatoire du malade. Par exemple, la toux est un signe fonctionnel.
Dans certaines régions, le terme de signes fonctionnels est substitué par celui de « plainte », beaucoup plus évocateurs.
• Les signes physiques sont recueillis par l’examen du malade ( inspection, palpation, percussion ; auscultation)
Nous nous interesserons ici aux signes fonctionnels et aux signes physiques en nous limitant pour ces derniers à ceux qui sont détectés par l’inspection. Ce sont eux qu’un infirmier est censé identifié.
Les signes fonctionnels respiratoires :

1. LA TOUX :

1.1. Définition : la toux est un acte réflexe, neurogène. La toux constitue un acte de défense.
1.2. Mécanisme : elle correspond à une expiration brusque et bruyante, la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéobronchique.
Elle est le plus souvent involontaire mais peut être sciemment commandée. L’arc Analyse sémiologique :
a) Mode : aiguë, chronique
b) périodicité : annuelle, existe-t-il un lien avec les saisons ?
c) horaire : matinale, nocturne…
d) circonstances de survenue : à l’occasion de changements de position, de la déglutition, d’une irritation pharyngée, avec sensation d’écoulement nasal postérieur, liée à effort, aux changements de température.
e) Productive ou sèche.
f) Emétisante, douloureuse
g) le timbre : toux éteinte, rauque, bitonale, aigre
h) le rythme : secousses espacées ou quintes pénibles

1.3. Valeur sémiologique et orientation diagnostique : c’est le signe fonctionnel le
plus banal qui soit, pouvant accompagner n’importe quelle maladie respiratoire (en particulier toutes les infections aiguës des voies aériennes), mais une analyse fine enrichit sa valeur sémiologique. Quelques exemples :
a) Toux aigues :
• Relèvent d’étiologies infectieuses banales, sans gravité et ne nécessitent pas d’investigations par elle-même : les bronchites aigues bactériennes sont fréquemment associées à une toux productive tandis que les bronchites aigues virales s’accompagnent d’une toux sèche.
• La toux aigue peut parfois être le signe d’une pneumonie aigue et c’est alors l’intensité des autres signes généraux ou physiques qui permettra d’orienter le diagnostic.
b) Toux chroniques :
• Affections bronchiques : asthme, dilatation de bronches, bronchite chronique, cancer bronchique.
• Affections du poumon profond :tuberculose pulmonaire, fibrose pulmonaire
• Affections pleurales : pleurésies séro-fibrineuses, mésothéliome pleural.
• Affections digestives :oesophagite, RGO.
• Affections ORL : sinusites chroniques, cancers ORL.
• Causes iatrogènes : IEC.
• …etc


2. L’EXPECTORATION

2.1. Définition : ce sont des sécrétions anormales (par leur abondance ou par leur composition), provenant de l’appareil respiratoire malade. Ces sécrétions ont une origine sous glottique, « sorties de la poitrine » (ex pector) par l’effort de toux. Il ne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des sécrétions d’origine naso-sinusienne.
2.2. Mécanisme : La remontée des sécrétions bronchiques se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-cilliaire. Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique (d’où la valeur du tubage gastrique dans la recherche des bacilles tuberculeux). L’expectoration est extériorisée sous forme de crachats. Le patient peut les récolter dans un verre gradué transparent, permettant l’examen des différentes couches de sédimentation et la quantification de son volume.
2.3. Analyse sémiologique :
a) ancienneté : date d’apparition, récente ou très ancienne
b) horaire : diurne, ou à prédominance matinale…
c) circonstances de survenue : spontanée, ou provoquée par certaines positions, par l’effort.
d) abondance : de quelques crachats espacés jusqu’à la vomique qui est l’issue subite d’un flot de pus due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente, à partir d’un abcès du poumon le plus souvent. Cette vomique peut être fractionnée.
e) aspect :
• translucide ou blanche, filante et aérée : salive
• transparente et fluide : séreuse
• blanche ou grisâtre, plus épaisse : muqueuse
• blanc rosé, mousseuse, saumonée (dans l’oedème
• pulmonaire)
• jaunâtre : muco-purulente
• verte : purulente; parfois en paquets arrondis dits
• nummulaires (en pièce de monnaie)
• rouge, sanglante aérée : hémoptysie
• rouge, brunâtre ou noirâtre (jus de pruneau), rouillée :hémoptoïque
f) odeur :
• nulle
• b. fétide, faisant évoquer une infection à germes anaérobies
2.4. Valeur sémiologique et orientation diagnostique : Là encore, il s’agit d’un symptôme banal. Après avoir éliminé un écoulement nasal postérieur en rapport avec une pathologie naso-sinusienne, une expectoration bien décrite peut être très évocatrice. Quelques exemples :
a) l’expectoration de la dilatation des bronches : elle est chronique, matinale, provoquée par les changements de position, très abondante (parfois plusieurs dizaines de cc par jour, on parle alors de bronchorrhée matinale), mucopurulente, parfois hémoptoïque.
b) les expectorations de la pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque : peu abondantes, de couleur « rouille », visqueuses, adhérentes au crachoir, nummulaires, chez un adulte jeune venant de ressentir un point de côté violent suivi d’un grand frisson et d’un pic fébrile à 40°.
c) l’expectoration de l’asthme : elle prend parfois l’aspect d’une expectoration muqueuse abondante, aiguë, aérée dans laquelle on voit des grains opalescents, « tapioca cuit » : c’est le « crachat perlé » de Laennec, qui termine une grande crise d’essoufflement avec sifflements expiratoires, d’origine allergique le plus souvent.
d) l’expectoration de l’oedème aigu du poumon cardiogénique : se caractérise par une expectoration aiguë, abondante, aérée, rose saumonée, accompagnant une crise dyspnéique croissante, angoissante survenant chez un patient porteur d’une cardiopathie.
e) l’expectoration de la bronchite chronique : évoluant depuis de nombreuses années, peu abondante, muqueuse (parfois muco-purulente), chez un patient tabagique se plaignant d’une toux et d’une expectoration plus de 3 mois par an plus de deux années consécutives (définition de la bronchite chronique).

3. L’HEMOPTYSIE

3.1. Définition : il s’agit du rejet par la bouche de sang, lors d’un effort de toux, provenant de la partie sousglottique de l’arbre respiratoire.
3.2. Mécanisme : il est fondamental d’opposer les saignements d’origine artérielle pulmonaire, provenant d’un système à basse pression et rarement abondants, et les saignements d’origine systémique (artères bronchiques), faits de sang “rouge“, à haute pression, pouvant être abondants et mettre en jeu le pronostic vital.
3.3. Analyse sémiologique :
a) abondance :
• L’hémoptysie de petite abondance est la plus fréquente. Son aspect est variable : rejet d’une petite gorgée de sang rouge, simples stries sanglantes dans un crachat muqueux ou purulent, crachat hémoptoïque noirâtre et visqueux. Même unique et minime, ce saignement impose le même bilan étiologique qu’une hémoptysie plus abondante.
• L’hémoptysie de moyenne abondance : elle correspond à un rejet de 100 ml de sang environ. Ce sang est rutilant, spumeux, aéré, plus ou moins mêlé de crachats.
• l’hémoptysie de grande abondance : est d’installation brutale mais parfois précédée d’épisodes moins abondants (possibilité de signes de choc).
• l’hémoptysie cataclysmique est mortelle en quelques instants.
b) Ancienneté
c) Horaire
d) circonstances de survenue : brutalement ou peut être annoncée par des prodromes : chatouillement laryngé, sensation de chaleur rétrosternale, saveur métallique dans la bouche, angoisse, lipothymies
3.4. Valeur sémiologique et orientation diagnostique : c’est un signe d’une très haute valeur sémiologique parce qu’il fait consulter précocement (il inquiète) et parce qu’il attire nécessairement l’attention sur une maladie évolutive qu’il faut tenter de découvrir. Il faut cependant s’assurer de la réalité de l’hémoptysie.
a) diagnostic différentiel
• une hématémèse dont les prodromes sont digestifs (nausées) ; le sang est rejeté au cours de vomissements ; il est plus noir, non aéré, mêlé de caillots et d’aliments. Elle sera suivie d’un melena (selle malodorante noirâtre contenant du sang digéré) mais celui-ci peut aussi être observé après une hémoptysie abondante en partie déglutie ;
• une épistaxis déglutie ou un saignement pharyngé (faire un examen de la sphère ORL).
• Une hémo-sialorrhée : Ce diagnostic différentiel n’est pas toujours facile : on peut être en présence d’une hémoptysie abondante en partie déglutie et vomie ou d’une hématémèse inhalée et expectorée.
• Gingivorragie.

b) Les principales causes d’hémoptysies :
• Le cancer broncho-pulmonaire
• La tuberculose pulmonaire
• La dilatation des
• L’embolie pulmonaire
• La bronchite chronique
• Les pneumopathies aiguës infectieuses
• Une mycose pulmonaire
• Des troubles de la coagulation, un traitement anticoagulant, une vascularite

4. LA DYSPNEE
4.1. Définition : elle se définit comme une gêne respiratoire subjective ressentie par le patient et entraînant des modifications visibles de la ventilation. La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive, un peu plus longue que l’inspiration ; ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute, sans pause. Toute modification du rythme permet de décrire :
a) L’apnée : arrêt respiratoire
b) La bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire
c) La tachypnée : fréquence respiratoire augmentée
d) L’hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute
e) La polypnée : respiration rapide, éventuellement superficielle
f) L’orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en position verticale du thorax
4.2. Analyse sémiologique :
a) ancienneté : aiguë, récente, paroxystique ou une dyspnée chronique, permanente, ancienne.
b) horaire, périodicité.
c) circonstances de survenue sont à bien préciser car ces caractères orientent le diagnostic étiologique : effort, état infectieux, écart récent de régime désodé, traumatisme, décubitus, inhalation toxique ou allergénique...
d) L’intensité : pour une dyspnée d’effort elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches montées ou à la marche en terrain plat, montée des côtes…, voire les efforts de la vie courante (habillage…) classification de SADOUL. Pour une dyspnée de décubitus il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos.
e) La fréquence est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant que le patient ne parle, en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l’anxiété). Sur un patient allongé, c’est en règle l’observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte
f) Le temps ventilatoire :
• Dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air, s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontanément audibles.
 Cornage laryngé : bruit inspiration intense.
 Wheezing : sifflement inspiratoire trachéal).
• Dyspnée expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration active ; mais même dans ce cas le malade ressent une soif d’air.
g) le timbre : sifflant (sibilant) ou rauque
h) les signes d’accompagnement : la cyanose, les troubles de la voix…

4.3. Valeur sémiologique et orientation diagnostique : c’est un signe fonctionnel retrouvé dans de très nombreuses maladies de la « respiration », c'est-à-dire de l’appareil respiratoire, circulatoire, de la commande neurologique, du sang (anémie). C’est donc un grand signe d’alarme mais de signification très générale.
a) La dyspnée aiguë inspiratoire : c’est la dyspnée des obstacles hauts situés (larynx, trachée, voire grosses bronches) :
• Elle est souvent d’origine laryngée, avec rythme normal ou ralenti.
 Chez l’enfant : les laryngites virales, la rougeole, l’inhalation de corps étrangers et, exceptionnellement maintenant, la diphtérie (croup laryngé).
 Chez l’adulte : l’oedème de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale.
• Elle peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement (wheezing);
b) La dyspnée aiguë expiratoire : L’asthme paroxystique en est la principale cause mais la dyspnée y est aussi inspiratoire. Il s’y associe des râles sibilants à l’auscultation.
c) La dyspnée aiguë aux deux temps (inspiratoire et expiratoire) :
• oedème aigu pulmonaire (orthopnée).
• pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux.
• embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur.
• atélectasie et épanchements pleuraux, qu’ils soient liquidiens ou gazeux.
d) La dyspnée permanente, chronique apparaît surtout dans trois circonstances :
• l’insuffisance respiratoire.
• l’insuffisance cardiaque.
• les embolies pulmonaires
e) Les dyspnées de cause centrale ou de cause métabolique
• La dyspnée de Kussmaul est une hyperpnée ample à quatre temps (inspiration, pause, expiration, pause).
• la dyspnée de Cheyne-Stokes
5. DOULEUR
5.1. Mécanisme : Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles, os ou articulations), de la plèvre, du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, myocarde, aorte), de l’œsophage, voire la projection de douleurs d’organes sous-diaphragmatiques (vésicule biliaire, estomac, pancréas, reins, voire appendice).
5.2. Analyse sémiologique :
a) ancienneté : aiguë; chronique.
b) horaire, durée.
c) circonstances de survenue : à l’effort (coronaire), l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde (pleurale), réveillées par la toux ou la pression du thorax (les atteintes pariétales pures); un syndrome infectieux associé (pneumopathie bactérienne, ou une pleurésie).
d) l’intensité.
e) Type : constrictive, « coup de poignard », point de côté angoissant
f) siège et irradiations
5.3. Valeur sémiologique et orientation diagnostique : les causes de douleurs thoraciques sont très nombreuses. En dehors des poumons qui ne sont pas innervés, toutes les structures thoraciques sus-diaphragmatiques peuvent être à l’origine de douleurs (peau, muscles, côtes, vertèbres, nerfs, plèvre, bronches, coeur, péricarde, vaisseaux (aorte, artères pulmonaires), oesophage…). Il faut ajouter à cela les douleurs induites par les organes sous-diaphragmatiques mais intra thoraciques (foie, vésicule biliaire, estomac, rate, pancréas, angle colique gauche, rein) et les irradiations d’organes plus bas situés (appendice…).
a) Pneumopathie
b) Embolies pulmonaires
c) Maladies de la plèvre : pneumothorax, pleurésie ou pleuropneumopathies
d) cancers bronchopulmonaires (pancoast-tobias) ou pleuraux (mésothéliome)
e) les affections pariétales

LES SIGNES PHYSIQUES
L’Examen physique du thorax doit toujours se faire de façon symétrique et apprécier les renseignements recueillis comparativement avec le côté opposé.
1. L’inspection : Le sujet est examiné dévêtu jusqu’à la ceinture.
L’inspection donne des renseignements sur la morphologie du thorax et sur la dynamique respiratoire.
a. Morphologie thoracique (statique): le thorax normal est symétrique. Les côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d’arrière en avant. Plusieurs types d’anomalies peuvent être observées :
• des déformations :
 Thorax cylindrique“en tonneau », thorax en “entonnoir“ (dépression de la partie inférieure du sternum), Thorax en “carène“ (déplacement en avant du sternum).
 Asymétrie par rétraction
 Asymétrie par voussure,
 Déformation du squelette (cyphose, scoliose ou cyphoscoliose)
• une circulation collatérale
• un œdème bilatéral, en “pèlerine“, unilatéral.
• La cyanose :
C’est une coloration bleutée des téguments en rapport avec un taux d’hémoglobine réduite circulante d’au moins 5%. La polyglobulie majore la cyanose alors que l’anémie la diminuent.
On distingue :
- La cyanose centrale liée à l’ hypoxie (couleur bleuté du sang), SaO2 = -95%
- La cyanose périphérique retrouvée lors de troubles vasculaires = artérite.
• Le tirage :
C’est un signe de grande valeur qui prouve l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires.
On distingue :
- Le tirage sus sternal, par abaissement du bloc pharyngé,
- Le tirage sus claviculaire par utilisation des muscles sterno- cleido-mastoidien,
- Le tirage intercostal par utilisation des intercostaux externes.
Le tirage témoigne d’une grande obstruction bronchique.
b. Mouvements respiratoires (dynamique)
• La fréquence : elle est normalement chez l’adulte de 12 à 16 cycles par minute. Chez l’enfant, elle est de 24 à 40 cycles par minute.
• Le type respiratoire.
• L’ampliation thoracique.
• Le tirage.
• Le rythme.

2. La palpation : Elle complète les renseignements fournis par l’inspection sur le rythme et l’amplitude respiratoire. Elle renseigne surtout sur la transmission des vibrations vocales.
2.1. Technique : On applique la main bien à plat successivement sur les différentes régions de chaque hémithorax, en faisant parler le malade à voix haute (répéter le nombre 33 ou 44. On compare toujours de façon symétriques.
2.2. Résultats :
a) Normalement, les vibrations produites au niveau de la glotte sont transmises à la paroi sous forme d’un frémissement léger.
b) Anormaux :
- L’augmentation des vibrations vocales
- La diminution ou l’abolition des vibrations vocales
3. La percussion : elle ébranle la paroi thoracique en produisant des sons audibles, permettant de déterminer si les tissus sous-jacents sont de densité aérique, solide ou liquide.
3.1. Technique : toujours comparative, elle peut être effectuée de deux façons :
a) la percussion immédiate : l’extrémité des doigts recourbés frappe directement la paroi thoracique en ses différents points.
b) la percussion médiate : c’est celle qui est la plus souvent utilisée. L’extrémité du médius de la main droite vient percuter l’index ou le médius de la main gauche, appliqués bien à plat sur les espaces intercostaux. Le mouvement doit s’effectuer avec le poignet.
b. Résultats : la sonorité (à l’état normal), une matité, un tympanisme
4. L’auscultation : En 1816, Laënnec décrivait les bruits respiratoires entendus à l’aide d’un stéthoscope : l’auscultation médiate était née. L’auscultation immédiate, directement à l’oreille, en vogue au 19ème siècle, n’est plus utilisée.
4.1. Technique : Le malade doit respirer profondément et régulièrement par la bouche. On ausculte de façon méthodique l’ensemble du thorax : en arrière (les 2 bases, les régions inter scapulo-vertébrales et sus-scapulaires), en avant sans oublier les creux sus-claviculaires, les régions axillaires, en comparant les deux côtés. On écoute la respiration calme, les mouvements d’inspiration et d’expiration forcées, la toux et éventuellement la voix (faire dire : 33).
4.2. Résultats :
a) Bruits normaux : on distingue deux bruits normaux :
- Le bruit trachéo-bronchique (synonymes : bruit glottique, bruit laryngo-trachéal).
- Le murmure vésiculaire :
b) Modification des bruits normaux
- Le murmure vésiculaire aboli :
- Le murmure vésiculaire diminué :
- souffle
- râles bronchiques : sifflements, ronflements (synonyme : ronchus)
- Les râles parenchymateux : crépitants, bulleux
- les frottements pleuraux
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[houssem23عضو مشارك]

دعاء

[aichaمشرفة]

الله يرزقك الجنة
سلام