dossier de soins infirmier

Définition du dossier de soins infirmiers

Le dossier de soins infirmiers est défini comme « un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin » ( Journal de médecine légale ).

La réalisation du dossier de soins relève du rôle propre de l'infirmier conformément aux dispositions de l'article R 4311-3 CSP : « Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »
Intérêt du dossier de soins infirmiers

La création d'un dossier de soins infirmiers répond au souci de l'équipe soignante de disposer d'un outil de travail unique permettant de :

* Donner des soins adaptés aux besoins du patient et d'assurer la continuité des soins ;
* Répondre de façon complète aux questions des médecins ;
* Disposer pour tous les acteurs de soins, d'informations écrites, complètes, fiables.
Le dossier de soins infirmiers constitue un document de référence synthétisant toutes les données en soins infirmiers durant toute l'hospitalisation d'un patient. Il permet, par une gestion rigoureuse, d'assurer une coordination des soins favorisant ainsi l'efficacité et la qualité des soins.

Sur le plan juridique, il constitue une preuve des soins apportés. C'est la raison pour laquelle, toute personne intervenant auprès du malade doit faire figurer clairement ses observations, les gestes pratiqués. Il est vivement conseillé d'éviter des initiales et d'inscrire le nom et prénom en entier pour l'identification sur le dossier. Il est important également de préciser le jour et l'heure de la retranscription sur le dossier.

Il est la pièce essentielle pour l'expert et magistrats pour déterminer les conditions, organisation des soins. Il permet de reconstituer la chronologie des soins, de la prise en charge du patient. Le dossier de soins infirmier n'est pas un ennemi, bien au contraire. Une gestion rigoureuse du dossier de soins infirmier est un début de preuve d'une prise en charge organisée et respectueuse des règles de la profession.
Contenu du dossier de soins

Le dossier de soins est rédigé par toutes les personnes appartenant à l'équipe chargée de prodiguer des soins au patient. Il comporte les documents suivants :

* Fiche d'identification du patient : elle permet de mieux situer le patient dans son environnement familial et social.
* Fiche de connaissance du patient sur le plan médical, relationnel et physique. Elle permet d'établir un bilan infirmier complet.
* Fiche processus de soins qui décrit les actions des infirmiers relevant du rôle propre de l'infirmier. Elle permet aussi d'évaluer l'efficacité du traitement.
* Fiche d'ordonnances médicales : cette fiche fait partie intégrante du dossier médical, mais elle est inclus dans le dossier de soins du patient durant son hospitalisation afin de permettre à l'infirmier d'assurer l'exécution des soins.
Fiche d'observations de l'équipe soignante : elle retrace l'ensemble des informations relatives aux soins donnés durant l'hospitalisation du patient.

Recommandations et suivi du dossier de soins infirmiers

Parmi les sujets traités, une partie était consacrée au dossier de soins infirmiers et faisait les propositions suivantes :

* L'infirmier dispose pour chaque patient soigné d'un dossier de soins infirmiers, partie intégrant du dossier du patient ;
* L'infirmier dispose d'un guide d'utilisation du dossier de soins infirmier ;
* Le service de soins est organisé de façon à garantir la protection de l'accès aux informations contenues dans le dossier de soins infirmiers ;

L'infirmier après chaque intervention

* Note, date et signe les résultats des soins infirmiers prodigués à la personne soignée ;
* Note, date et signe ses observations sur l'évolution de l'état de la personne soignée et toutes informations recueillies pouvant être utiles pour sa prise en charge globale ;

L'infirmier, tout au long du séjour de la personne soignée

* Renseigne le dossier de soins infirmiers, veille à l'exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées, par les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques et les stagiaires du service infirmier ;
* Exige que toutes les prescriptions médicales soient notées, datées et signées par les médecins prescripteurs dans le dossier de soins infirmiers . Il s'assure également que toutes informations et observations écrites soient datées et signées ;
Assume ses responsabilités liées aux règles de gestion et de confidentialité du dossier du patient ;
Participe à l'évaluation du dossier du patient et concourt à son amélioration.
L'infirmier, lors de la sortie de la personne soignée, établit par écrit une synthèse de la prise en charge infirmier du patient et renseigne la fiche de liaison infirmier.