ACCOUCHEMENT

accouchement

Ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques aboutissant à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors de l'utérus.

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L'accouchement a lieu à terme lorsqu'il survient entre la trente-huitième et la quarante-deuxième semaine d'aménorrhée (arrêt des règles). Il est considéré comme prématuré lorsqu'il se produit avant la trente-septième semaine. L'accouchement est spontané lorsqu'il se déclenche tout seul et provoqué lorsqu'il est consécutif à une intervention extérieure.

Parcours du fœtus

Le fœtus accomplit un parcours naturel durant l'accouchement, s'engageant dans le bassin, puis dans le vagin et le périnée. Sous l'effet des contractions, le col de l'utérus s'efface, c'est-à-dire se raccourcit, et se dilate progressivement jusqu'à atteindre un diamètre de 10 centimètres. Le bassin osseux est constitué d'os attachés les uns aux autres et ne peut se distendre que dans de faibles proportions. Le fœtus doit donc fléchir la tête, amenant son menton contre sa poitrine afin de pouvoir s'engager.

Le bassin osseux est formé d'un détroit supérieur, d'un détroit moyen et d'un détroit inférieur. Le fœtus prend une position oblique pour franchir le détroit supérieur ; il effectue une rotation lors du passage dans l'excavation pelvienne (détroit moyen) ; il se dégage enfin en franchissant le détroit inférieur sous la symphyse pubienne. Le détroit inférieur étant parfois trop étroit, le fœtus doit, pour en agrandir momentanément le diamètre, repousser le coccyx en arrière au moment du dégagement.

Les contractions permettent ensuite le franchissement du plancher périnéal qui bride le vagin, et l'apparition de la tête à la vulve.

Présentation du fœtus

Dans la quasi-totalité des cas, le fœtus se trouve en position longitudinale ; il se présente alors le plus souvent par la tête et parfois par le siège.

— Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation par le front nécessite une césarienne. Le visage de l'enfant peut être tourné vers le pubis de la mère (présentation postérieure) ou vers son sacrum (présentation antérieure).

— Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés) et le siège décomplété (membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc).L'absence de « culbute physiologique » (renversement du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse afin de permettre la présentation par la tête) résulte de diverses causes : utérine, ovulaire, pelvienne ou fœtale.

Les présentations par le siège nécessitent la réalisation d'un examen radiologique du bassin (radiopelvimétrie) et d'une confrontation des mesures de ce dernier avec les mensurations de l'enfant pour pouvoir autoriser un accouchement par les voies naturelles.

— Les présentations transverses, ou obliques, sont toujours des cas d'accouchement dystocique ; elles nécessitent une césarienne.

Différentes phases de l'accouchement

L'accouchement normal passe par plusieurs phases cliniques.

PREMIERS SIGNES

Les premiers symptômes sont la perte du bouchon muqueux qui obstrue le col, la perte des eaux et les contractions utérines.

— La perte du bouchon muqueux se manifeste par l'élimination de glaires parfois sanguinolentes ; elle est due aux premières modifications du col utérin et prouve que le corps se prépare à l'accouchement. Ces pertes ont lieu le plus souvent avant le début du travail, mais parfois plusieurs jours avant les premières contractions.

— La perte des eaux (rupture des membranes entraînant l'écoulement du liquide amniotique) est spontanée, imprévisible et indolore. La perte peut être abondante ou suintante, mais elle détermine de toute façon le départ pour la maternité. En effet, l'enfant n'est plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, ce qui impose une surveillance particulière. Le travail peut se déclencher juste après la rupture de la poche, ou plusieurs heures, voire plusieurs jours plus tard.

— Les contractions utérines, de plus en plus rapprochées, régulières et intenses, donnent l'impression que le ventre se met en « boule ». Elles sont plus ou moins violentes et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance du bébé. En règle générale, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes), mais il arrive qu'elles se produisent d'emblée toutes les 5 minutes. Lorsque les contractions sont espacées de 10 à 5 minutes, il est temps de partir pour la maternité, mais d'autres facteurs peuvent influer sur le moment du départ : recherche de sécurisation de la mère, risques d'embouteillages routiers, éloignement de la maternité, grossesse gémellaire ou présentation par le siège, premier enfant né très rapidement ou par césarienne, etc.

TRAVAIL

En structure hospitalière, le travail, c'est-à-dire le déroulement de l'accouchement proprement dit, est souvent dirigé par l'équipe médicale.

Celle-ci peut décider de la rupture artificielle des membranes, quand la dilatation du col est de 3 à 4 centimètres, pour faciliter l'entrée dans la phase active du travail ; de l'injection de médicaments (ocytociques) destinés à augmenter l'intensité et la fréquence des contractions utérines ; de l'utilisation d'antispasmodiques afin de diminuer la résistance du col utérin ; enfin, de la pratique de l'analgésie péridurale, qui supprime totalement ou partiellement les douleurs liées aux contractions utérines.

L'accouchement normal se déroule en trois phases : dilatation, expulsion, délivrance. Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines). Un prélèvement de sang au niveau du cuir chevelu, permettant de surveiller le pH fœtal, et l'étude de la saturation en oxygène du sang fœtal, à l'aide d'un capteur appliqué sur la tête de l'enfant (oxymétrie), peuvent également renseigner sur le bien-être du fœtus en cours de travail.

— La dilatation est la phase durant laquelle le col utérin se ramollit et s'amincit (s'efface) sous l'effet des contractions. Il se dilate ensuite à chaque contraction jusqu'à une ouverture de 10 centimètres de diamètre environ. Ce stade dure souvent plusieurs heures, surtout pour un premier accouchement.Une fois le col dilaté, le travail d'expulsion commence.

— L'expulsion est la phase durant laquelle l'enfant apparaît, provoquant chez sa mère le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen ; pour un bon déroulement de l'accouchement, celle-ci doit tenter de ne pousser que lors des contractions. Si la poche des eaux est encore intacte, elle peut être rompue artificiellement ou se rompre spontanément. Le périnée se distend progressivement et la tête de l'enfant apparaît.

Au moment de l'expulsion, une petite intervention (épisiotomie) est couramment pratiquée : il s'agit d'inciser le périnée lorsqu'il est distendu par la tête fœtale, pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses (risques de prolapsus génitaux), pour hâter la sortie de la tête ou la protéger. C'est une intervention bénigne qui cicatrise très bien.

— La délivrance est la phase durant laquelle le placenta et les membranes sont décollés et expulsés par de nouvelles contractions, de 15 à 30 minutes après la sortie du bébé. La délivrance peut être facilitée par la perfusion d'un médicament ou par un geste médical. Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées. Les membranes, le placenta et le cordon sont soigneusement examinés par la sage-femme qui vérifie s'ils sont entiers. S'il y a un doute, une révision utérine est nécessaire : le médecin introduit sa main gantée dans l'utérus et en examine les parois.

Complications de l'accouchement

Malgré les progrès constants de la médecine, certains accouchements s'annoncent difficiles et nécessitent de recourir au forceps, à la ventouse ou à la césarienne.

— Le forceps consiste en des instruments métalliques, en forme de cuillères, employés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. Il est placé de part et d'autre de la tête du bébé au niveau des tempes. Il écarte les parois vaginales devant la tête et lui facilite ainsi le passage. Plusieurs circonstances déterminent l'emploi du forceps : la mère est trop fatiguée ou incapable de pousser pour expulser le fœtus – il peut également y avoir une contre-indication, chez la mère, aux efforts d'expulsion, telle qu'une maladie du cœur ; la tête du bébé ne progresse pas malgré les efforts de poussée ; une souffrance fœtale est décelée au cours de l'accouchement pour diverses raisons (compression du cordon qui entraîne le ralentissement du rythme cardiaque, par exemple). Le forceps peut aussi être utilisé pour faciliter la sortie de la tête en cas de présentation par le siège.

Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée. L'anesthésiste administre à la mère un analgésique ou complète une anesthésie péridurale ; une épisiotomie préventive est en général effectuée.

— La ventouse obstétricale remplace parfois le forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col. Un vide d'air est créé pour parfaire l'adhérence de la ventouse, et la tête est alors guidée vers l'extérieur.

— La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. De nombreux facteurs maternels et fœtaux déterminent le choix de la césarienne : tantôt elle est programmée dès le début de la grossesse lors de certaines anomalies osseuses ou de certaines fragilités utérines (dues à des césariennes antérieures) ; tantôt elle s'impose lors de présentation par le siège lorsque toutes les conditions favorables ne sont pas réunies ; tantôt elle est décidée au cours de l'accouchement en cas de souffrance fœtale, d'arrêt de la dilatation du col, de mauvaise orientation du bébé (position transversale).

La césarienne est pratiquée sous anesthésie générale ou péridurale (cette dernière permettant à la mère de participer à la naissance de son enfant). Le chirurgien pratique au niveau des poils pubiens une incision (le plus souvent horizontale et qui deviendra presque invisible) à travers la peau et les différents tissus afin de parvenir à l'utérus. Celui-ci est alors ouvert et le bébé est extrait.

Beaucoup de femmes ayant subi une césarienne peuvent espérer accoucher normalement la fois suivante ; cette décision dépend des facteurs qui ont déterminé la première césarienne.

Traumatismes de l'accouchement

Ce sont les lésions provoquées sur l'enfant ou sur la mère par l'accouchement lui-même.

En cas d'accouchement naturel, les traumatismes sont mineurs. L'utilisation du forceps ou de la ventouse provoque des marques cutanées ou des bosses (céphalhématomes), qui disparaissent en quelques jours. Les précautions prises lors d'accouchements d'enfants prématurés, d'accouchements par le siège ou de bébés trop gros permettent d'éviter des traumatismes qui pourraient être plus sérieux. Les lésions cérébrales du fœtus (infirmité motrice cérébrale, arriération mentale, épilepsie) peuvent aussi résulter de l'état de santé de la mère (tabagisme, alcoolisme, etc.).

Il existe également des traumatismes maternels liés à l'accouchement : déchirures, vaginale ou du périnée, suturées après la délivrance.

Suites de couches

La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement.

En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement.

Les suites de couches dites précoces recouvrent les premiers jours suivant l'accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical. Les suites de couches dites tardives correspondent au retour à domicile de la mère et de l'enfant.

L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte (involution utérine) et reprend son volume initial au bout de 2 mois. L'involution utérine s'accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées.

Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares.

L'écoulement vulvaire (lochies), sanglant puis séreux, dure une quinzaine de jours avant de se tarir ; un « petit » retour de couches a parfois lieu vers le douzième jour (écoulement sanglant plus abondant).

Le pouls et la température de l'accouchée sont surveillés, ainsi que ses seins et ses urines.

Les soins à apporter à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne. Les risques de complications spécifiques à cette période justifient une surveillance sérieuse : phlébite (formation d'un caillot veineux), endométrite (lésion inflammatoire du corps de l'utérus) ou complications liées à l'allaitement (crevasses ou abcès du sein, par exemple). Une gymnastique rééducative complète les soins et favorise le retour à l'équilibre corporel antérieur. La reprise d'une activité sexuelle est possible dès la cicatrisation de l'épisiotomie, lorsqu'elle a eu lieu, ou, sinon, dès que la femme le souhaite. Cependant, une contraception est nécessaire après l'accouchement, dans la mesure où une ovulation est possible pendant les suites de couches, même en cas d'allaitement maternel.

Voir : cordon ombilical, nouveau-né, péridurale, placenta.

Les préparations à l'accouchement

Plusieurs méthodes sont proposées aux femmes afin qu'elles vivent la grossesse et l'accouchement de façon active et détendue.

La préparation à l'« accouchement sans douleur » (psychoprophylaxie obstétricale), préparation classique, consiste en un enseignement théorique sur l'anatomie et la physiologie de la grossesse et de l'accouchement et en une série d'exercices physiques (respiration, assouplissement musculaire et relaxation correspondant aux différentes phases de l'accouchement). Des séances de préparation sont souvent proposées dans les dernières semaines de la grossesse en milieu hospitalier ou en clinique.

La sophrologie est une technique de relaxation qui se pratique dans un état de conscience proche de l'hypnose. Elle requiert un entraînement mental quotidien.

La préparation par le yoga utilise certaines postures du yoga ainsi que ses méthodes de respiration et de relaxation.

L'haptonomie emploie le sens du toucher afin d'établir une communication précoce entre les parents et le futur bébé dès le quatrième mois de grossesse. Cette approche développe la notion d'attachement entre les parents et l'enfant.

Les sages-femmes peuvent conseiller et orienter les femmes désireuses de profiter de ces méthodes.

Le baby blues

Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Cet état d'extrême émotivité est une réalité à laquelle peu de jeunes mères échappent, mais dont l'intensité et la durée sont très variables d'une femme à l'autre.

Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. Mais cette fragilité est également liée au bouleversement que produit l'arrivée d'un petit enfant, à l'inquiétude due à l'impression diffuse de ne pouvoir faire face à son nouveau rôle. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère. Si le mal-être persiste et prend des proportions plus importantes, il s'agit probablement d'une dépression du post-partum, qui nécessite la consultation rapide d'un psychiatre ou d'un psychothérapeute.