LES ANTICOAGULANTS

Les antivitamines K : AVK
Mode d'action
La vitamine K est un facteur indispensable à la synthèse hépatique des 4 facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X.
L'action des antivitamines K est donc d'inhiber la synthèse de ces facteurs de la coagulation. Elles sont aussi un relais de l'héparine dans les maladies thromboemboliques.
Indications
Prévention de la maladie thrombo-embolique
Prothèses valvulaires, valvulopathies.
contre indication
Allergie connue.
Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques.
Risque hémorragique majoré par les associations : antiagrégant plaquettaire (aspirine), AINS.
Effets secondaires
Hémorragie : cérébrale, abdominales, intra-articulaires.
Troubles digestifs.
Nécrose cutanée, éruptions cutanées allergiques.
Surveillances
Surveillance de l'INR :
Premier dosage après 24 à 48 heures selon le produit.
Dosage tous les 2 jours jusqu'à stabilisation à deux contrôles successifs, puis 1 fois par semaine pendant 15 jours, puis 1 fois par mois.
INR = 1 : normal (sans traitement par AVK).
INR entre 2 et 3 : dans la plupart des indications au traitement sous AVK.
INR entre 3 et 4,5 : en cas d'embolies systémiques récidivantes, prothèses valvulaires mécaniques, après infarctus du myocarde compliqué.
INR > 5 : risque hémorragique important.

Utilisation des antivitamines K
Relais de l'héparine par les AVK : continuer l'héparine jusqu'à ce que l'INR soit dans la valeur choisie.
Arrêt des AVK : progressif sur une période de 2 à 4 semaines.
Antidote : vitamine K, PPSB.
Conseils
Penser à comprimer le point de ponction veineux pendant 2 à 3 minutes.
Pas d'intramusculaire chez ces patients.
Ne jamais donner de médicament sans prescription.

Conseils au patient
Le patient doit être informé du risque hémorragique : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna.
Prendre le traitement tous les jours à la même heure.
Le TP et l'INR doivent être fait tous les mois au même laboratoire.
Avoir toujours des médicaments d'avance.
En cas d'oubli, ne jamais prendre de double dose.
Ne jamais prendre d'aspirine, ni ses dérivés. Cela va potentialiser l'action des anticoagulants, préférer le paracétamol.
Il doit savoir réaliser un pansement compressif.
Il doit porter sur lui une carte (remise à sa sortie) indiquant qu'il est sous anticoagulants.
Il doit éviter de manger des aliments contenant des vitamines k (épinards, chou, persil).
Les brocolis .
Les choux : chou vert, choux de Bruxelles.
La chicorée .
Les épinards .
La laitue, la scarole, la roquette.
Les oignons de printemps .
L’huile de colza ou de soja.
Il doit informer le personnel de santé et tout nouveau médecin ou le chirurgien qui doit l'opérer.
Ne pas prendre de médicaments sans avis médical.
Nécessité d'un suivi.

L'héparine non fractionnée
Mode d'action
Action anticoagulante par ralliement à l'antithrombine III et potentialisation de cet inhibiteurs de la coagulation.
Inhibition de la transformation de la prothrombine en thrombine. Cette action inhibe la transformation du fibrinogène en fibrine.
Le facteur IV plaquettaire inactive l'héparine, ce qui explique l'efficacité variable de celle-ci en fonction du nombre de plaquettes.
Indications
Prévention et traitement des thromboses veineuses, des embolies pulmonaires.
Phase aiguë de l'infarctus du myocarde, angor instable.
Occlusions artérielles aiguës des membres.
Coagulation intra-vasculaire disséminée.
Contre-indications
Allergie connue.
Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances hémorragiques.
Hypertension artérielle.
Endocardite infectieuse (sauf sur prothèse mécanique).
Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-articulaires ou intra-artérielles.
Trouble de l'hémostase.
Effets secondaires
Hémorragie : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna, autres.
Thrombopénies.
Nécrose cutanée au point d'injection.
Eruptions cutanées allergiques.

Surveillances
Surveillance du temps de céphaline activé : TCA :
Premier dosage :
Perfusion intraveineuse : 4 heures après le début, jusqu'à obtention de valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour.
Injection sous-cutanée : 4 à 6 heures près le début, jusqu'à obtention de valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour.
TCA entre 24 – 41 secondes : normal (le temps du témoin peut varier en fonction des laboratoires).
TCA 1,5 à 3 fois le temps du témoin : bon équilibre de l'hémostase.
TCA allongé : risque hémorragique important.
Surveillance des plaquettes :
Contrôle des plaquettes tous les jours.
200 000 à 400 000 / mm3 : normal.

Héparinémie :
Permet la surveillance de la zone d'efficacité de l'héparine dans un but curatif.
0,2 à 0,5 UI /ml.
Utilisation de l'héparine non fractionnée
Héparine calcique
Préventif : 150 UI/kg en 2-3 injections sous-cutanées.
Curatif : 200 UI/kg en sous-cutanée puis 500 UI/kg par jour en 2 à 3 injections sous-cutanées.
Héparine sodique
Curatif : 50-100 UI/kg en bolus intraveineux puis 400-600 UI/kg par jour perfusion intraveineuse.
L'héparine de bas poids moléculaire
Mode d'action
Inactivation du facteur Xa : action antithrombotiue anti-Xa.
Indications
Traitement préventif de la maladie veineuse thrombo-embolique.
Traitement curatif des thromboses veineuse profonde.
Angor instable.
Prévention de la coagulation dans le circulation extra-corporelle lors d'épuration extra-rénale (hémodialyse).
Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances hémorragiques.
Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-articulaires
Contre-indications
Allergie connue.
Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine.
Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances hémorragiques.
Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-articulaires ou intra-artérielles.
Effets secondaires
Thrombopénies.
Hémorragie légère.
Hématome au point d'injection.
Surveillances
Traitement préventif :
Contrôle des plaquettes régulière.
200 000 à 400 000 / mm3 : normal.
Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection.
0,1 à 0,5 unité anti-Xa/ml.
Traitement curatif :
Contrôle des plaquettes deux fois par semaine.
200 000 à 400 000 / mm3 : normal.
Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection.
0,5 à 1 unité anti-Xa/ml.
Utilisation de l'héparine de bas poids moléculaire
Enoxaparine
Préventif : 2 000 (risque moyen) à 4 000 UI/j en injection sous-cutanée (risque élevée).
Curatif : 100 UI/kg x 2 fois/24 h en injection sous-cutanée.
Nadroparine
Préventif : 2850 UI/j (risque moyen) à 38 UI/kg/j x 3 jours en injection sous-cutanée (risque élevée).
Curatif : 85 UI/kg x 2 fois/24 h en injection sous-cutanée