La prématurité

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1. Définitions et classification

Un prématuré est un enfant né avant la 37ème semaine après le 1er jour des dernières règles (8 mois ou 259 jours). La grande prématurité (moins de 33 semaines).

Un nouveau-né « hypotrophique" est un nouveau-né dont la taille et le poids sont trop faibles par rapport à l'âge gestationnel, présente un "retard de croissance intra-utérin" ou R.C.I.U. Le prématuré peut aussi être hypotrophique.

On note le découpage aujourd'hui classique en :

* prématurité (de 32 à 37 SA),
* grande prématurité (de 27 à 32 SA),
* très grande prématurité (de 25 à 27 SA)
* extrême prématurité (de 22 à 25 SA)

Plus la prématurité est importante, plus la prise en charge sera importante et le risque de séquelles est grand.

2. causes

Les causes de la prématurité sont multiples et souvent intriquées :

A. des facteurs obstétricaux :

Ø grossesses multiples,

Ø placenta praevia,

Ø décollement placentaire,

Ø retard de croissance intra-utérin ;

B. des facteurs maternels :

Ø infections (à streptocoque B, listeriose,….)

Ø diabète,

Ø toxémie,

Ø hypertension,…

C. des facteurs foetaux :

Ø malformations

D. des facteurs socio-économiques :

Ø multiparité,

Ø mère âgée de moins de 18 ans ou de plus de 35 ans,

Ø travail lourd,

3. Caractéristiques du prématuré

Le prématuré est un nouveau-né dont les grandes fonctions sont immatures.

3.1. L'appareil respiratoire

La respiration du prématuré est irrégulière et entrecoupée de "pauses" nécessitant une surveillance intensive.

L'immaturité pulmonaire se traduit par l'absence d'une substance indispensable dans le poumon : le surfactant. L'instillation de surfactant artificiel a révolutionné le traitement de la maladie des membranes hyalines de même que s'il y a risque d'accouchement avant 33 semaines, l'injection de corticoïdes à la mère et son transfert dans un établissement comportant maternité et réanimation néonatale.

3.2. Le foie

Grande fréquence des ictères.

3.3. L'appareil digestif

Le prématuré doit être gavé par sonde gastrique ou duodénale, car il n'a pas la force de téter.

Il n'a ni le réflexe de succion ni le réflexe de déglutition.

3.4. Le système immunitaire

La fréquence et la gravité des infections chez le prématuré. Ce dernier doit donc être isolé et manipulé avec de grandes précautions d'asepsie => conditions d’hygiène strictes en service de néonatalogie et accès limité aux parents et au personnel soignant

3.5. La thermorégulation

Le prématuré est très sensible au froid et à la chaleur. Il doit donc être placé dès sa naissance dans un incubateur (couveuse) dont la température, de l'ordre de 34° à 35° C., est réglée plusieurs fois par jour. L'atmosphère de la couveuse doit être humide avec un degré hygrométrique de 80 %. Les enfants sont sortis de couveuse vers 2 kg. Le prématuré rentre au domicile de ses parents vers 2 300 g si son comportement alimentaire le permet.

4. Mortalité et morbidité de la prématurité

Un certain nombre de données sont actuellement disponibles pour apprécier le pronostic des prématurés.

4.1 Evolution globale

- Chez les < 32 SA et/ou < 1500 g (POPS, n = 1338, Lancet 1991)

Ø mortalité : 30 %

Ø séquelles majeures : 20 %

Ø séquelles mineures : 35 %

Ø normaux : 15 %

- 40 % des survivants ont besoin d'une éducation spécialisée.

4.2 Facteurs influençant la mortalité

- la mortalité est une fonction inverse de l'âge gestationnel : 100 % à 22 SA et 30 % à 28 SA (Working Group on Very Low Birth Infants. 4 pays n = 910, Lancet 1990).
- critères de survie chez le prématuré, par ordre décroissant :

Ø âge gestationnel plus grand,

Ø poids de naissance plus élevé,

Ø fille,

Ø grossesse singleton

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