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nour12عضو نشيط
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الأختصاص : puéricultrice
تاريخ التسجيل : 14/09/2011
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pour tous les puéricultrices et les mères
الإثنين 12 مارس 2012 - 5:17
Objectifs pédagogiques
(cf : Développement psychomoteur, examen de la vision, de l'audition et croissance)
Objectifs pratiques
1. (cf : Développement psychomoteur et examen de la vision et de l'audition)
2. Remplir les 2è et 3è certificats de santé (9ème et 24ème mois)
1 L'enfant de la naissance à 24 mois
C'est pendant cette période où les acquisitions psychomotrices sont rapides que doivent être dépistées les anomalies motrices et sensorielles. De même, la croissance doit être surveillée régulièrement afin de dépister le plus tôt possible un ralentissement. C'est aussi pendant cette période que seront réalisées les vaccinations.
1.1 Examens systématiques
L'enfant va donc bénéficier d'examens systématiques réguliers dont trois feront l'objet d'un certificat médical obligatoire au cours :
- des 8 premiers jours de vie,
- du 9ème mois,
- du 24ème mois.
Les autres examens systématiques sont prévus à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 mois, puis au 16è et 20è mois, enfin tous les 6 mois jusqu'à 6 ans. Le relais est ensuite pris par la médecine scolaire.
Ces examens peuvent être pratiqués gratuitement dans les centres de PMI ; s'ils sont pratiqués au cabinet d'un médecin privé, ils sont remboursés à 100 %.
Pour les trois examens faisant l'objet d'un certificat médical obligatoire, une partie de ce certificat comportant seulement des renseignements administratifs, est envoyée par les parents à la Caisse d'Allocations Familiales pour bénéficier des prestations ; l'autre partie, complétée par le médecin, est à envoyer au médecin coordinateur de la PMI à la DAS.
1.2 Les vaccinations
Ce chapitre sera détaillé dans le cours qui lui est consacré au certificat de pédiatrie. Il s'agit seulement de situer les dates recommandées actuellement pour les vaccinations (calendrier vaccinal 1996-1997) dans le déroulement des examens systématiques :
- dès le 1er mois : BCG,
- à partir de 2 mois : Diphtérie - Tétanos - Poliomyélite - Coqueluche - Hemophilus influenzae b (Hib) - Hépatite B.
- 3 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib - Hépatite B (2ème injection).
- 4 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib - Hépatite B (3ème injection).
- 12 mois : Rougeole - Oreillons - Rubéole + Test tuberculinique
- 15 à 18 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib ( 1er rappel) - Hépatite B (4ème injection).
- 5 - 6 ans : Diphtérie - Tétanos - Polio (2ème rappel) - Hépatite B (1er rappel).
- Avant 6 ans : BCG (la vaccination BCG doit être pratiquée pour l'entrée en collectivité).
1.3 Les examens au cours des quatre premiers mois
Vers 3 à 5 mois, les réflexes archaïques disparaissent. L'hypertonie des membres s'atténue et va faire place à une hypotonie.
Simultanément, apparaissent :
- le maintien de la tête qui doit être tenue ferme à deux mois,
- l'ouverture des mains,
- le redressement du tronc : en position assise, on voit la courbure dorsale disparaître d'abord dans la partie supérieure.
Les examens s'attacheront à suivre le développement des fonctions oculo-motrices :
- réflexes posturaux avec la disparition de la manoeuvre des "yeux de poupée", apparition des mouvements conjugués des yeux entre eux, puis des yeux et de la tête ;
- réaction sensori-motrice à la vue d'un objet : fixation oculaire puis convergence et poursuite oculaire, faisant appel progressivement à la rotation synergique des yeux et de la tête.
L'enfant, enfin, entre en contact avec son entourage auquel il répond avec un regard vif, éclairant et, dès 2-3 mois, l'apparition du sourire à la vue d'un visage humain animé.
Récemment, Albert Grenier a attiré l'attention sur une nouvelle méthode d'examen du nouveau-né : la motricité libérée. L'enfant est en position assise, sur un petit banc fabriqué à sa mesure, la nuque fixée par la main de l'examinateur. On supprime ainsi les réponses obligatoires du type réflexe de Moro, déclenchées par les mouvements de flexion ou déflexion de la nuque. L'enfant apaisé va fixer son regard sur celui de l'examinateur, s'intéresser à un objet et même porter la main jusqu'à lui.
Cet examen ouvre des possibilités nouvelles à la fois pratiques (dépistage d'anomalies motrices) et théoriques (existence précoce de réponses que l'on croyait le fruit d'une maturation neurologique et qui sont en fait masquées par les réflexes primaires).
Le cinquième examen systématique, celui effectué à quatre mois, est détaillé dans le carnet de santé bien que ne donnant pas lieu à production d'un certificat médical. A cet âge, en effet, le maintien de la tête doit être obtenu ainsi que le sourire-réponse. Le régime alimentaire doit commencer à se diversifier et les premières vaccinations doivent avoir été entreprises.
1.4 De quatre à huit mois
L'enfant entre dans une phase d'hypotonie des membres, alors que l'axe corporel offre un renforcement de son tonus actif. Au contrôle statique et dynamique de la tête, succède le contrôle statique et dynamique de la station assise.
Malgré l'hypotonie de ses membres inférieurs, l'enfant commence à pouvoir se redresser sur ses pieds de façon brève : c'est le stade du "sauteur".
Enfin, c'est à cet âge que va se développer la préhension : la station assise permet à l'enfant de développer sa perception d'un espace à trois dimensions et la notion de relief. Il aperçoit l'objet et veut le saisir. La main incertaine tombe en planant et l'enfant cherche à saisir l'objet en ratissant. Puis la préhension va s'améliorer mais demeure grossière, se faisant par le bord cubital et la paume.
A 6 mois, l'enfant a une alimentation diversifiée, les premières vaccinations sont terminées. Sur le plan psychomoteur, il tient parfaitement la tête et le tronc quand il est maintenu en position assise, il s'oriente en tournant la tête vers la souche d'un bruit. En décubitus ventral, il soulève la tête et les épaules. Couché sur le ventre, il passe en décubitus dorsal. La préhension est encore palmaire, il attrape un objet sur une table et peut le passer d'une main à l'autre. Il différencie les visages familiers et étrangers, sourit devant un miroir, gazouille. C'est à cet âge également qu'il faut détecter la persistance d'un strabisme.
Entre 7 et 12 mois, la préhension passe du bord cubital au bord radial et de la paume de la main vers l'extrémité des doigts, avec d'abord une participation du pouce puis la préhension fine entre le pouce et l'index. A 12 mois, l'enfant prend une pastille et la remet dans le flacon. Ce test permet d'apprécier la vision, la préhension et le développement intellectuel.
1.5 L'examen du neuvième mois
Cet examen donne lieu à la rédaction du deuxième certificat obligatoire.
Son but est :
- d'apprécier l'évolution de la croissance et le développement psychomoteur ;
- de rechercher des malformations ou anomalies méconnues lors des examens antérieurs. C'est ainsi qu'on découvre souvent un souffle systolique ;
- de dépister des anomalies neurologiques et en particulier sensorielles ;
- de vérifier que les vaccinations obligatoires ont bien été appliquées.
La consultation du carnet de santé et l'entretien avec la mère permettent de connaître rapidement les antécédents de l'enfant et, en particulier, son état lors de l'examen du huitième jour.
On notera les affections et les hospitalisations survenues depuis cette période et notamment la survenue possible de convulsions.
On contrôlera les pratiques alimentaires. A cet âge l'enfant doit être à quatre repas pris à la cuillère, avoir un régime diversifié, l'apport lacté doit encore être de 500 ml par jour de lait 2ème âge. Il doit recevoir un apport vitaminique suffisant (jus de fruits ou hydrosols polyvitaminés, vitamine D 800 à 1200 unités par jour) et du fluorure de sodium (0,25 - 0,50 mg/j).
On précisera les conditions de vie : conditions de l'habitat, mode de garde de l'enfant : soit la mère à la maison, soit, si elle travaille, garde à la maison, (par qui ?), placement en nourrice, en crèche traditionnelle ou familiale.
La durée du sommeil sera précisée : normalement, l'enfant doit dormir 11 à 12 heures la nuit, 1H30 le matin, 2 à 3 heures l'après-midi. On notera la prise éventuelle de médicaments, notamment de sédatifs le soir, devant faire rechercher un trouble de la relation de l'enfant et de son entourage.
On commencera d'abord par les épreuves sensorielles et psychomotrices, sans déshabiller l'enfant, en le laissant assis dans les bras de sa mère.
Le développement somatique sera ensuite apprécié par la prise de mensurations : poids, taille, périmètre crânien. Les chiffres trouvés seront reportés sur les courbes de croissance du carnet de santé qui, régulièrement tenues, permettent immédiatement de porter un jugement sur la vitesse de croissance. En moyenne, un nourrisson de 9 mois mesure 70 cm, pèse 8,5 kg, a un périmètre crânien de 45 cm.
- Le gain pondéral est important : 5 à 6 kgs depuis la naissance, mais une courbe de poids excessive, dépassant notamment le 97ème percentile, conduit à rechercher une erreur de régime.
A l'inverse, une courbe de poids insuffisante doit faire penser à une carence d'apport ou une maladie digestive (maladie coeliaque, mucoviscidose).
- La croissance en taille est très rapide : l'enfant, en un an, va grandir de 20 centimètres. Une insuffisance du développement statural sans déficit pondéral doit faire penser à une hypothyroïdie et faire pratiquer une mesure de l'âge osseux et un dosage de la TSH et de la T4.
Une insuffisance staturo-pondérale harmonieuse oriente vers une lésion organique (cardiopathie, néphropathie), une infection chronique ou récidivante (examen des urines) ou un problème psycho-social.
- La mesure du périmètre crânien est importante puisqu'elle reflète le développement du cerveau. A cet âge, la fontanelle antérieure est fermée mais on constate encore une dépression à son niveau. Un périmètre crânien excessif doit faire songer à une hydrocéphalie ou à un épanchement sous-dural après avoir éliminé une macrocéphalie familiale. A l'opposé, un périmètre crânien insuffisant traduit une microcéphalie invitant à rechercher des signes neurologiques anormaux et un retard du développement psychomoteur.
Beaucoup plus exceptionnellement, la forme spéciale du crâne avec soudure précoce des sutures et disparition des fontanelles, fera porter le diagnostic de crâniosténose.
Dès l'inspection, on pourra remarque une pâleur cutanéo-muqueuse liée à l'anémie hypochrome si fréquente à cet âge, que confirmera un taux d'hémoglobine inférieur à 11 grammes pour 100 ml. Cette anémie est facilement corrigée par un régime apportant du fer et on sait qu'elle peut être prévenue par un régime correct (apportant céréales et légumes verts) et l'utilisation des "laits de suite", enrichis en fer (8 mg par litre).
On notera l'état de la peau : l'évolution des angiomes plans ou tubéreux signalés précédemment, l'existence éventuelle d'une dermite ou d'un eczéma. Enfin, on recherchera soigneusement comme précédemment l'existence d'une cyanose discrète pouvant s'exagérer au cri et invitant à rechercher une cardiopathie.
L'auscultation cardiaque peut révéler un souffle passé inaperçu jusque là. On recherchera des symptômes d'accompagnement et une radiographie du thorax ainsi qu'un électrocardiogramme seront éventuellement demandés. Il ne faut pas inquiéter inutilement les parents mais le souffle sera suivi lors des examens ultérieurs.
L'audition sera testée par la voix chuchotée en donnant le prénom de l'enfant, en prenant soin de mettre la main devant la bouche et en sachant "calibrer" sa voix autour de 20 décibels. On peut utiliser également les jouets sonores. L'enfant, à cet âge, tourne la tête vers la source sonore à l'horizontale ou vers le bas. Les mois suivants, il regardera vers le haut. En cas de non-réponse, on peut utiliser les bruits familiers : bruit de la cuillère sur la timbale ou le biberon, par exemple.
L'appareil oculaire sera examiné soigneusement avec une source lumineuse, la meilleure étant celle d'un ophtalmoscope. Les grosses malformations, les mouvements anormaux auront probablement été relevés antérieurement et l'examen visera essentiellement à dépister un strabisme. Le test du reflet pupillaire de la lampe est imprécis et on aura recours au test de couverture (cover test). En masquant un oeil, on note si l'oeil opposé, prenant la fixation, bouge, ou bien en découvrant l'oeil, on note s'il reste fixe ou au contraire, bouge pour prendre la fixation. Un strabisme persistant à cet âge nécessite un examen ophtalmologique spécialisé.
Il est difficile de mesurer l'acuité visuelle à cet âge et le système des boules calibrées de Sheridan n'est pas utilisé en France. Par contre, un retard dans l'évolution de la préhension doit faire rechercher un trouble de la vision. De même, une vive réaction lorsqu'on cache un oeil peut déjà faire évoquer une mauvaise vision de l'oeil opposé (test d'échappement).
On terminera cette partie de l'examen par celui de la cavité buccale : les premières incisives apparaissent en moyenne à 6 mois. En moyenne, à 9 mois, les quatre incisives médianes sont présentes, l'éruption des incisives latérales est en cours.
On examinera aussi les tympans, surtout si l'enfant a déjà présenté une ou plusieurs otites.
Une attention particulière sera apportée à l'étude du développement psychomoteur et mental. C'est un examen qui demande patience et douceur et ne peut être bien fait qu'avec la participation de l'enfant et de la mère. On utilisera le test de Brunet-Lézine ou la version française du test de Denver (Sénécal-Bouchard) , qui permet de mieux apprécier les variations individuelles qui existent normalement. Ces tests étudient la motricité globale, la motricité fine, le langage et la sociabilité.
A cet âge, l'angle poplité est ouvert à 160°, l'angle des adducteurs à 140° et dans la manoeuvre du foulard, le coude dépasse la ligne médiane. L'enfant commence à s'asseoir seul et la station assise sans appui, le dos droit, est généralement acquise à la fin du 8è mois. Il commence à se déplacer "à quatre pattes" ou en propulsant sur son arrière train. La station debout avec appui est acquise avec proéminence des fesses. L'enfant, couché sur le dos, se retourne tout seul à plat ventre.
Pour l'observation de la motricité, du tonus et des réflexes ostéo-tendineux, on recherchera une asymétrie entre les deux hémicorps, une spasticité. On vérifiera la présence des réponses posturales normales à cet âge (signes du parachute, signe du plongeon), dont l'absence ou l'asymétrie peut traduire un déficit mineur :
- signe de parachute : l'enfant en position assise étend le bras pour parer à la chute s'il est poussé latéralement par l'observateur.
- signe du plongeon : l'enfant, projeté brusquement en avant vers le plan d'examen par l'observateur, répond par un mouvement de défense associant extension des membres supérieurs et ouverture des mains pour parer à la chute.
La préhension s'affirme et s'achemine, après la préhension avec participation du pouce, vers la préhension fine par la prise pouce-index. L'enfant prend un cube dans chaque main, joue à frapper deux objets, examine une clochette et va la faire tinter, joue à jeter ses jouets, mange seul un biscuit.
Sur le plan du langage, le bail est remplacé par des onomatopées que l'enfant va répéter : ba, pa, da, ma ; il réagit à son prénom.
L'enfant sait distinguer les étrangers de son entourage familier. Toute séparation déclenche de vives réactions d'angoisse et des pleurs. C'est la réaction de l'angoisse des huit mois (Spitz).
1.6 Evolution de 9 à 24 mois
Au cours du dernier trimestre de la première année, la préhension s'affine, le contrôle de la station debout s'affirme et l'enfant est capable de faire quelques pas tenu par les mains.
De 12 à 18 mois, apparaît la marche indépendante : l'enfant va pouvoir explorer l'espace lointain et faire certains apprentissages.
Après 18 mois, les progrès de la marche sont rapides : l'enfant va pouvoir monter seul sur les pieds, un escalier qu'il gravissait depuis quinze mois environ à quatre pattes. Puis il va les descendre. Il va marcher à reculons, commencer à lancer une balle, à donner un coup de pied dans la balle.
Dans la station debout, il présente une lordose lombaire et un genu valgum avec pieds plats qui peuvent persister jusqu'à 6 et 7 ans.
Sa motricité fine se développe, il met et retire une pastille d'un flacon, il commence à faire une tour avec des cubes, il gribouille avec un crayon.
Dans cette période, le langage se développe : entre 12 et 18 mois, ce sont les premiers mots, exclamations ou onomatopées avec attribution d'une valeur significative. On arrive au mot-phrase, "maman" signifie aussi bien "j'appelle maman" que "voilà maman qui arrive" ou "voilà le sac de maman". A 18 mois, apparaissent les premières associations de mots : "papa parti". Entre 24 et 27 mois, le vocabulaire s'enrichit mais le langage reste encore enfantin. Entre 27 et 30 mois, c'est l'apparition du "Je" qui implique que l'enfant s'individualise en tant que personne, puis apparaissent des phrases de 3 ou 4 mots. A 36 mois, la syntaxe est bonne.
Cette évolution du phonème à la syllabe, au mot puis à la phrase, se fait dans un ordre de succession strict bien que l'apparition des différents stades puisse varier suivant les collectivités, les niveaux socio-économiques, les familles et même, au sein d'une même famille, d'un enfant à l'autre. Le langage, encore plus que le développement psychomoteur est fonction de la qualité affective et culturelle du milieu, mais le langage ne peut se constituer si la perception auditive est déficiente.
Les réactions sociales de l'enfant sont de plus en plus nombreuses : il demande en montrant du doigt, il imite les actions simples, se sert d'une cuillère, enlève un vêtement, demande son pot, demande à boire, à manger, reconnaît des images, montre les parties du corps...
Ce développement des fonctions cognitives peut être suivi par l'examen clinique et la pratique des tests (de Gesell ou en France, Brunet-Lézine, Test de Denver,...)
Ces tests aboutissent à donner un âge de développement psychomoteur, soit global, soit par secteur de développement (QD) mais il s'agit d'une estimation du moment, qui ne permet pas de prévoir l'évolution et de porter un jugement définitif.
Les conditions de vie sont d'une importance capitale pour l'édification optimale de la personnalité, car les capacités d'adaptation du jeune enfant aux variations des conditions de vie sont faibles et la méconnaissance de sa fragilité risque d'entraîner des destructurations importantes.
Rappelons enfin que c'est au cours de la deuxième année que doivent être pratiqués :
- les injections de rappel des vaccinations DT Poliomyélite - Coqueluche,
- le test tuberculinique contrôlant l'efficacité du BCG,
- les vaccinations recommandées : rougeole, rubéole et les oreillons.
1.7 L'examen du 24ème mois
C'est au terme de cet examen qu'est rédigé le troisième certificat médical obligatoire.
Au cours de l'examen, sera effectué un bilan du développement somatique, neurologique et psycho-affectif de l'enfant. Le terme "bilan" implique qu'on envisage l'évolution de ces différents paramètres et qu'on étudie les différents facteurs, non seulement médicaux mais aussi familiaux et sociaux qui interviennent dans cette évolution.
L'examen peut permettre de déceler une anomalie jusque là passée inaperçue ou nouvellement extériorisée, de suivre l'évolution d'une anomalie antérieurement diagnostiquée et traitée.
L'examen sera fait en présence de la mère ou mieux des parents, permettant d'apprécier les relations des parents et de l'enfant et même des parents entre eux. C'est aussi l'occasion d'établir un dialogue et donner des conseils aux parents. L'interrogatoire et l'examen du carnet de santé renseignent sur les affections qu'a pu présenter l'enfant : affections respiratoires, notamment des voies aériennes supérieures, otites, plus rarement infections urinaires qui ont dû faire penser à une malformation de l'appareil urinaire et , enfin, convulsions, allant de la convulsion hyperpyrétique aux différentes formes de la comitialité.
A deux ans, l'enfant est capable de manger seul à la cuillère et doit recevoir une alimentation diversifiée et équilibrée, comportant un bon apport vitaminique (l'apport systématique de vitamine D est recommandée jusqu'à l'âge de 18 mois puis l'hiver en fonction de l'ensoleillement) et 0,50 à 0,75 mg de fluorure de sodium. On recommandera de ne pas donner de glucides entre les repas.
Le sommeil nocturne est de 12 heures et après le déjeuner, l'enfant dort 1 à 2 heures.
Les mensurations préciseront le poids, la taille, le périmètre crânien.
Taille
(cm) Poids
(kg) Périmètre
crânien (cm)
Garçons 85,6 + 3 12,8 + 1,20 49 + 1,2
Filles 84,3 + 3,1 11,6 + 1,16 47,5 + 1,5
(d'après Sempé)
Surtout, l'enregistrement de ces mensurations sur le carnet de santé et la mise à jour des courbes permettront de juger la vitesse de croissance. Tout retard de croissance staturo-pondérale devra faire rechercher la cause.
L'éruption dentaire n'est pas encore terminée mais 16 dents existent déjà sur 20 qui marquent la dentition de lait.
L'examen général n'a rien de particulier, mis à part l'hypotonie propre à cet âge. On regardera, comme à 9 mois, l'état de la peau et de la cavité buccale.
L'examen sensoriel est déjà plus facile mais les gros troubles auront été dépistés auparavant. Il se peut que le strabisme n'ait pas encore été diagnostiqué.
L'attention peut être attirée par des petits signes : clignement des yeux ou attitude tête penchée, enfant indifférent à des jouets, enfant qui bute ou tombe souvent.
La mesure de l'acuité visuelle peut se faire par les jouets miniaturisés de Sheridan (peu connus en France) ou, pour une partie des enfants, par les tests images notamment ceux de l'échelle de Pigassou.
Il y aura intérêt à demander systématiquement l'examen par un ophtalmologiste lorsqu'existent des antécédents familiaux. L'étude de la réfraction sur cyclopégie permettra de préciser et de corriger une myopie, une hypermétropie (normale de 1 à 2 dioptries à cet âge), un astigmatisme. Il faut insister sur l'anisométropie (différence de réfraction entre les deux yeux) souvent responsable d'amblyopie.
Pour l'audition, un certain nombre de signes peuvent attirer l'attention : l'entourage a noté que l'enfant ne tourne pas la tête lorsqu'on l'appelle, lorsqu'une porte se ferme violemment, quand on entre dans la pièce, que l'enfant est apathique avec parfois des colères violentes. C'est souvent, nous l'avons vu, des troubles du langage, qui doivent conduire à rechercher une audition déficiente. L'audition sera testée comme au 9ème mois.
L'examen neuro-psychique sera pratiqué minutieusement :
Dans le test de Denver, on apprécie :
a) la motricité globale, par :
- marche à reculons,
- lance une balle,
- monte des marches et les descend,
- donne un coup de pied dans une balle,
- tient sur un pied.
b) la motricité fine, par :
- gribouille spontanément,
- retire la pastille du flacon,
- effectue une tour de 4 à 8 cubes,
- copie un trait vertical.
c) le langage, par :
- montre les parties de son corps,
- fait une phrase de deux mots,
- suit deux ou trois directions,
- nomme une ou plusieurs images,
- dit nom, prénom puis sexe,
- utilise le pluriel.
d) la sociabilité, par :
- lave et sèche ses mains,
- met ses chaussures,
- enlève un vêtement,
- demande son pot,
- se sert d'une cuillère,
- est propre de jour puis de nuit,
- joue en groupe.
Les items de Brunet-Lézine sont assez remarquables :
- coup de pied dans le ballon sur ordre,
- tour de six cubes,
- essaie de plier le papier en deux,
- imite un trait,
- place trois morceaux sur la planchette,
- nomme deux et montre quatre images.
Questions :
- monte et descend seul l'escalier,
- phrase de plusieurs mots,
- se nomme par son prénom,
- aide à ranger ses affaires.
L'enfant, à cet âge, peut présenter des troubles du comportement social. Le fait qu'il réalise son identité en tant qu'individu semble à l'origine de ce qu'on appelle la phase d'opposition ou de négativisme : l'enfant dit non à tout, ce qui est, pour lui, une manière de s'affirmer. Il ne faut, ni vouloir briser brutalement la révolte de l'enfant par des châtiments, ni tomber dans l'excès contraire, inspiré par les doctrines psychanalytiques d'un laxisme complet par crainte des frustrations et de "déviations".
Il faut rechercher les causes d'une apathie de l'enfant : telle qu'on la voit dans l'hospitalisme, mais qui peut relever d'un insuffisance intellectuelle ou même d'autisme.
Dans le domaine affectif, c'est l'âge des passions pour le père et la mère ou les aînés ; c'est aussi l'âge de la jalousie d'un frère ou d'une soeur plus petit. L'intérêt pour les autres enfants est vif mais le jeu est le plus souvent parallèle. Il y a aussi toute une série de rites : crainte de la nuit et de l'obscurité, besoin d'un compagnon en peluche.
Rappelons enfin qu'à deux ans, toutes les vaccinations et leurs rappels ont dû être faits, ce qu'on contrôlera facilement en examinant les pages vaccinations du carnet de santé.
2 L'enfant de 2 à 5 ans
A trois ans, l'enfant quitte son milieu familial pour entrer à l'école maternelle. Durant trois ans, il bénéficiera de plusieurs examens systématiques dont un à trois ans, lors de son entrée à la maternelle, sera envisagé ici et l'autre à cinq ans, sera envisagé avec la médecine scolaire.
Certains pourraient penser que l'examen à 3 ans, quatorzième examen systématique succédant aux examens du 9ème et du 24ème mois qui ont donné lieu aux certificats, ne constitue qu'une simple formalité, tous les troubles ayant été dépistés et traités auparavant. D'ailleurs, parents et médecins considèrent souvent que l'enfant à cet âge ne pose pas de problème.
Bien au contraire, la quatrième année de vie constitue un âge clef pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. En effet, à cet âge, on peut obtenir une certaine collaboration de l'enfant et les tests deviennent plus précis. Le développement psychomoteur et intellectuel est devenu plus complet et permet une meilleure exploration, même si avec l'âge, la dispersion des performances réalisées par l'enfant s'accroît. Ainsi en est-il du langage qui, au cours de la quatrième année de vie, doit être bien établi. Enfin, à cet âge, pratiquement tous les enfants français sont maintenant en classe maternelle ; l'examen bénéficie de cette scolarisation : possibilités d'avoir l'avis de l'enseignant, de revoir l'enfant au cours de l'année ou des années suivantes en cas de doute.
L'enfant de 3 ans possède une grande variété d'aptitudes physiques : il se déplace rapidement, commence à sauter, à enjamber, il attrape et jette une balle. Il aime être indépendant mais sa confiance en lui n'exclue pas le support d'un environnement familier qui le sécurise. Le langage bien établi lui permet de communiquer, de raconter des histoires, de donner libre cours à son imagination. L'attrait de l'action personnelle favorise l'apprentissage manuel et le développement intellectuel.
L'école maternelle doit favoriser l'évolution de l'enfant, le sortir du milieu familial qui a dû être le sien jusque là, lui offrir l'apprentissage de la vie collective, le préparer à s'adapter au milieu scolaire puis au milieu social de l'adulte. Cette aide au développement doit être sans excès et toujours complémentaire de la formation familiale. Les méthodes de l'école maternelle sont naturelles et souples, le rythme est adapté aux possibilités. Elles tiennent compte de la pensée enfantine telle qu'elle a été précisée par les psychologues. Les méthodes utilisées sont ouvertes et actives, permettant à l'enfant d'agir, de s'exprimer, en particulier par le jeu. La mise à sa disposition de plantes, d'animaux, d'outils, de matériaux, d'appareils, lui permet de satisfaire son besoin de créer. L'enfant prend conscience de ses possibilités ; il peut juger, comparer. Pour les grands (cinq ans), le calcul, la lecture, l'écriture vont constituer de nouveaux moyens de jouer.
L'examen ne devrait être pratiqué qu'après trois mois d'école, permettant de juger de l'adaptation de l'enfant à ce nouveau mode de vie. La convocation se fait par l'intermédiaire des enseignants qui peuvent fixer le jour et l'heure convenant aux parents. Ceci permet de retarder le rendez-vous si l'enfant est malade : on s'enquérera d'ailleurs de l'absentéisme qui, important, peut être l'indice de troubles de santé ou sociaux. La convocation est adressée aux deux parents, mais le plus souvent, c'est la mère qui sera présente, plus rarement le père, bien que partout, on note une augmentation de sa participation.
Le médecin dispose, avant l'examen, d'un certain nombre de documents :
- Le carnet de santé, document confidentiel, propriété de la famille qui naturellement a tout intérêt à le montrer au médecin examinateur. Très souvent, il est demandé par l'enseignant, ce qui est contraire au principe de confidentialité ; plusieurs circulaires ministérielles l'on rappelé : l'enseignant doit donc demander à la famille de remettre le carnet au personnel de santé. Sa présentation et sa tenue varient selon le département mais le remplissage par la famille et le médecin qui suit habituellement l'enfant donne déjà de bons renseignements sur la surveillance dont a bénéficié l'enfant Il peut servir d'introduction à l'entretien qui doit s'engager avec les parents : on félicite les parents amenant un carnet bien tenu, à l'opposé, on s'enquérera des raisons pour lesquelles les pages sont peu ou pas remplies.
- La fiche remplie par les parents qui, en fait, reproduit les renseignements trouvés dans le carnet de santé.
- La fiche à remplir par l'enseignant est par contre un document fondamental. En effet, les enseignants des écoles maternelles connaissent parfaitement les possibilités de l'enfant et, après quelques semaines de présence à l'école, peuvent très bien déceler certains anomalies dans son comportement : apathie ou au contraire, trop grande turbulence, agressivité, troubles de la démarche, de la préhension , de la vue, de l'audition. Ces fiches ne sont pas toujours bien remplies, soit par manque de motivation des enseignants, soit par inadéquation de leur contenu trop vaste ou trop imprécis. Il en existe d'ailleurs de nombreux modèles mais un modèle a été mis au point en Ille-et-Vilaine, grâce à la collaboration d'enseignants, de pédiatres, de médecins de P.M.I, de psychologues et d'assistantes sociales. Elle permet par ailleurs aux enseignants de mieux préciser les anomalies qu'ils décèlent.
- Les documents de la P.M.I : tout enfant suivi par le service de P.M.I possède une fiche dont le type est lui aussi très variable suivant les régions. Actuellement, il est demandé aux médecins de P.M.I d'utiliser le dossier de médecine scolaire puisque c'est le service qui effectuera les examens de 3 ans et ne contient pas le compte-rendu des examens antérieurs. Le carnet de santé constitue donc le meilleur moyen de liaison.
2.1 L'examen
L'entretien avec les parents peut débuter par l'examen du carnet de santé et, pour commencer, par l'étude des courbes de développement et la situation des vaccinations : très souvent, manque de contrôle tuberculinique. Il sera pratiqué ultérieurement (intradermo-réaction à 10 unités d'IP 48) au besoin collectivement à toute la classe au cours d'une seule séance et la réaction lue 4 jours plus tard. Une revaccination sera proposée pour les enfants ayant une réaction négative (induration inférieure à 4 millimètres).
Pendant la conversation avec les parents, on demande à l'enfant, assis devant une table basse, de dessiner un bonhomme puis sa famille. Le test du bonhomme de F. Goodenough est un test universel, facile à pratiquer et à interpréter.
L'analyse d'urine (recherche de l'albumine et du glucose par des bandelettes réactives) est pratiquée sur les urines qu'il est préférable de demander à la mère de prélever et d'apporter.
La suite de l'examen peut varier selon l'examinateur. Toutefois, l'ordre suivant paraît satisfaisant.
2.2 L'examen de la vision
Les grosses lésions sont déjà connues. Le strabisme lui-même a dû être dépisté et traité. L'enfant porte des lunettes mais il convient de vérifier si la correction est toujours bonne en se souvenant que le spécialiste peut volontairement pénaliser un oeil. Mais, le strabisme peut avoir été méconnu car discret ou intermittent ou encore d'apparition récente ; il sera donc recherché par le test de couverture précédemment décrit et l'amblyopie précisée par le signe de la toupie (Sarniguet-Badoche) : dans le regard latéral, l'oeil amblyope ne peut suivre et l'enfant suit l'objet avec le bon oeil, en tournant la tête de plus en plus, puis le corps.
L'acuité visuelle sera mesurée par une échelle d'optotype. On peut essayer le Stycar Vision Test à 5 lettres en le présentant à l'enfant comme un nouveau jeu. Si l'enfant, ce qui est fréquent, ne peut reconnaître les lettres, on utilisera alors un optotype image : échelle de Pigassou, échelle de Rossano-Weiss ou échelle d'animaux d'Ardouin. Dans les deux cas, il suffit à l'enfant de désigner parmi les images déposées devant lui celle qui correspond à l'image qu'on lui montre sur la feuille du carnet (SVT) placé à 5 mètres ou sur le tableau placé à 4 mètres (Pigassou) (appariement).
On commence par les deux yeux, puis on teste séparément oeil droit et oeil gauche. Certains appareils (Scolar test) permettent d'effectuer cet examen facilement en offrant une séquence toute préparée d'images qui doivent être vues à 2,5 mètres pour éviter la dispersion de l'attention de l'enfant. L'examinateur assis à côté de l'enfant peut, par une manette, faire avancer ou reculer l'image. L'optotype rétro-éclairé se détache dans une fenêtre, supprimant, ou au moins diminuant, les effets de l'éclairage ambiant. Normalement, à cet âge l'acuité visuelle dépasse 12/10èmes. Un chiffre égal ou inférieur à 7/10èmes d'un oeil ou des deux yeux, doit entraîner un examen par le spécialiste. Il est rare qu'une acuité de 2 ou 3 dixièmes n'ait pas été découverte plus tôt.
On peut enfin, l'enfant assis et occupé à jouer, approcher un objet latéralement pour apprécier son champ visuel.
2.3 L'examen de l'audition
Il est souvent difficile à réaliser, dans des locaux mal adaptés, et l'enfant est encore trop jeune pour qu'on utilise l'audi-vérificateur : un petit nombre d'enfants de cet âge seulement accepte le casque et surtout, répond correctement en indiquant l'oreille qui reçoit le son.
On utilisera donc les jouets sonores de Moatti ou plus simplement la voix chuchotée.
Certains ont proposé la mesure de l'impédancemétrie, pratique relativement simple, mais pour l'instant encore du domaine du spécialiste.
Surtout, il convient de se rappeler qu'à cet âge, les troubles de l'audition entraînent un retard de l'acquisition du langage. Il faudra donc apprécier la force et la modulation des sons émis ainsi que le vocabulaire qui doit être étendu et intelligible. Ceci se fait en demandant à l'enfant son prénom et son nom de famille, de dire son sexe, de voir s'il emploie le "je", le "moi", le "tu", s'il suit trois directions, s'il comprend :sur, dedans, faim, froid, fatigue,...
En cas de mauvaise réponse et après avoir examiné les oreilles de l'enfant à la recherche d'un éventuel bouchon de cérumen, on étudiera le comportement de l'enfant dont certains traits ont déjà pu donner l'alarme. Ces symptômes minutieusement décrits par Gesell et Amatruda concernent :
- L'audition et la compréhension du langage : indifférence générale aux sons, absence de réponse aux mots, réponse aux bruits mais pas à la voix.
- La vocalisation et la production des sons : caractère monotone de la voix, vocalisation peu distincte, rareté du rire, pauvreté des essais vocaux, vocalisation à la recherche d'une sensation vibratoire, mouvements répétés de heurts de tête et de piétinements à la recherche de cette même sensation, hurlements et cris perçants pour exprimer aussi bien le plaisir que la contrariété ou un besoin.
- Attention visuelle et compréhension réciproque : attention et vigilance visuelle accrues, tendance marquée à l'imitation lors du jeu, attention particulière pour les gestes et les déplacements de l'entourage, vivacité inhabituelle des gestes.
- Relations sociales et adaptations : relations subnormales lors des jeux vocaux avec d'autres nourrissons dans la même chambre, intérêt plus marqué pour les choses que pour les personnes, expression du visage, investigatrice, parfois de surprise ou de dépit, alternance de méfiance et de coopération, réaction marquée aux louanges et marques d'affection.
- Comportement affectif : cris de colère pour manifester un besoin. On attire l'attention sur soi, tension, résistance et colère provoquées par l'absence de compréhension, tendance à l'obstination et la taquinerie, instabilité provoquée par la difficulté à se faire comprendre, explosion de mauvaise humeur provoquée par les contrariétés, initiatives impulsives et intempestives.
Le test des phrases consiste à demander à l'enfant de répéter des phrases ou d'exécuter des ordres que donne l'examinateur placé derrière l'enfant.
Le test des mots avec indicateur d'images est plus complexe. L'enfant montre du doigt l'image correspondant à la forme phonétique entendue. En fonction de mots bien choisis, il est possible de préciser les troubles d'identification.
Dans le test d'Olivaux, on dispose 25 images devant l'enfant. L'observateur, placé à un mètre en face de l'enfant, nomme l'image à voix chuchotée et note les bonnes réponses. Un nombre insuffisant de bonnes réponses fait recommencer l'épreuve en demandant à l'enfant de regarder l'observateur. Un pourcentage de bonnes réponses meilleur grâce à la lecture sur les lèvres accroît les doutes sur la valeur de l'audition.
2.4 L'examen général
A cet âge, il ne comporte rien de particulier. On recherchera l'existence de hernies, surtout inguinales qui, sauf contre-indication, auront dû être opérées, les bandages étant inefficaces et même nuisibles. Plus que la palpation des orifices herniaires, on recherchera la notion de "hernie sortie" qui doit entraîner l'intervention chirurgicale.
On examinera les organes génitaux : prépuce, orifice de l'urètre à la recherche d'un hypospadias à corriger vers 6 ans, la position des testicules.
On examinera la cavité buccale. L'enfant doit avoir ses 20 dents de lait. A l'aide d'une sonde et d'un miroir, on recherchera les caries. Celles-ci sont fréquentes et on en profitera pour donner des conseils de prévention : brossage des dents après chaque repas, pas de sucreries entre les repas, prise de fluorure de sodium (1 mg/j).
2.5 L'examen de l'appareil locomoteur : il est systématique
Le pied plat est la règle à cet âge et ne doit surtout pas donner lieu au port de semelles orthopédiques qui le rendraient permanent.
Le pied dévié en dedans est lié à une antéversion exagérée du col fémoral, qui se corrigera au cours de la croissance.
Si l'enfant ne pose pas bien son talon par terre, se méfier d'une hémiplégie fruste et pratiquer un examen neurologique minutieux.
Au niveau du genou, le genou valgum est très fréquent et se constate au maximum à 4 ans : les genoux se touchent et il existe en même temps un certain degré de récurvation. Il faut surveiller l'évolution et la correction se fera généralement spontanément vers 6-7 ans.
Le genou varum est plus rare et s'accompagne de torsion de la portion jambière.
L'inégalité des membres inférieurs entraîne un déséquilibre du bassin et retentit sur la colonne vertébrale. On mesure la longueur des membres cliniquement et radiologiquement.
Une boiterie à la marche peut être une luxation congénitale de la hanche généralement décelée plus tôt au cours des premiers mois ou au moment de la marche, ou un début de coxa plana ou d'une ostéochondrite de hanche.
Au niveau de la colonne vertébrale, on note fréquemment, liée à l'hypotonie, une lordose lombaire due à la proéminence de l'abdomen, compensée par une cyphose dorsale, anomalie sans gravité et qui se corrige avec le développement de la musculature de la paroi abdominale.
On peut découvrir une anomalie congénitale non décelée jusque là. L'existence d'une rotation vertébrale, traduction d'une scoliose structurale, malformation essentielle, est beaucoup plus grave car évolutive.
Au niveau de la colonne cervicale, l'attitude penchée de la tête, d'un torticolis pouvant entraîner une asymétrie de la face et du crâne, nécessite une correction précoce.
Enfin, à cet âge, on s'attachera plus encore à l'étude du développement psychomoteur et intellectuel. Il ne s'agit pas de faire un examen complet spécialisé mais, par quelques items, d'apprécier si le développement de l'enfant est normal ou présente des anomalies nécessitant l'avis d'un spécialiste.
L'examen recherchera :
- des troubles du langage : retard, langage "bébé", troubles articulatoires souvent liés à une perturbation des relations de l'enfant et de son entourage ou à un trouble de l'audition :
- des troubles du comportement à type d'inhibition, d'instabilité, de non-participation à la classe. Ce sont des manifestations le plus souvent banales mais qui peuvent marquer le début d'une structuration pathologique caractérielle, névrotique ou psychotique, donc à surveiller ;
- des troubles psychosomatiques alimentaires, sphinctériens, du sommeil,...; douleurs abdominales, eczéma, asthme,...
- des difficultés de contrôle tonique et moteur souvent liées à un malaise relationnel de l'enfant et de son entourage et aggravées par la mauvaise tolérance de l'entourage. Ils aboutissent à l'instabilité psychomotrice avec troubles de l'attention.
- des dyspraxies, déficits de l'organisation et de la réalisation de certains gestes souvent liés à une désorganisation du schéma corporel et de l'organisation spatiale.
La latéralité, c'est-à-dire la dominance fonctionnelle d'un côté du corps n'est pas encore bien établie à cet âge et ne peut guère être évaluée définitivement avant 6-7 ans. L'éducation joue un rôle considérable dans l'établissement de cette latéralisation. On la recherchera donc au niveau de la main (distribution des cartes, diadococinésie), de l'oeil (visée), du pied (coup de pied dans le ballon, saut sur un pied) et si la dominance gauche semble exister, on évitera certains dressages sociaux par contrainte ou simplement par l'exemple.
Pour faciliter cet examen psychomoteur, on peut encore, à cet âge, utiliser le test de Brunet-Lézine ou le D.D.S.T. dont nous donnerons les différents items qui seront reportés sur le graphique pour en faciliter l'interprétation (voir chapitre : Développement psychomoteur et affectif).
Certains enfants paraissent particulièrement à risque : ce sont ceux vivant dans un milieu familial perturbé ou dans des conditions socio-culturelles et économiques défavorables : transplantés, ethnies diverses, logement en cités d'urgence, bilinguisme, placements multiples, non valorisation de l'école, parents séparés, parents alcooliques ou en hospitalisation psychiatrique.
Une enquête a montré que sur 100 enfants en classe de perfectionnement, 70 avaient été en maternelle et parmi eux, 42 trouvés "à problèmes" à l'âge de trois ans. Dans le groupe des 100 témoins, 69 enfants avaient été en maternelle et un seul trouvé en difficulté. On ne saurait trop insister sur ces faits trop souvent négligés par les médecins, peut-être parce que les solutions de ces problèmes sont difficiles et non médicales.
Ceci souligne également la nécessité d'envisager l'enfant dans sa "globalité" et d'effectuer un travail d'équipe avec la collaboration des psychologues, des enseignants, des travailleurs sociaux.
En terminant l'examen, non seulement on aura pu déceler les troubles éventuels, mais on aura dû évaluer leur répercussion sur l'enfant et son entourage. Ceci conduit souvent à donner des conseils aux parents, ce qui nécessite une grande disponibilité du médecin.
(cf : Développement psychomoteur, examen de la vision, de l'audition et croissance)
Objectifs pratiques
1. (cf : Développement psychomoteur et examen de la vision et de l'audition)
2. Remplir les 2è et 3è certificats de santé (9ème et 24ème mois)
1 L'enfant de la naissance à 24 mois
C'est pendant cette période où les acquisitions psychomotrices sont rapides que doivent être dépistées les anomalies motrices et sensorielles. De même, la croissance doit être surveillée régulièrement afin de dépister le plus tôt possible un ralentissement. C'est aussi pendant cette période que seront réalisées les vaccinations.
1.1 Examens systématiques
L'enfant va donc bénéficier d'examens systématiques réguliers dont trois feront l'objet d'un certificat médical obligatoire au cours :
- des 8 premiers jours de vie,
- du 9ème mois,
- du 24ème mois.
Les autres examens systématiques sont prévus à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 mois, puis au 16è et 20è mois, enfin tous les 6 mois jusqu'à 6 ans. Le relais est ensuite pris par la médecine scolaire.
Ces examens peuvent être pratiqués gratuitement dans les centres de PMI ; s'ils sont pratiqués au cabinet d'un médecin privé, ils sont remboursés à 100 %.
Pour les trois examens faisant l'objet d'un certificat médical obligatoire, une partie de ce certificat comportant seulement des renseignements administratifs, est envoyée par les parents à la Caisse d'Allocations Familiales pour bénéficier des prestations ; l'autre partie, complétée par le médecin, est à envoyer au médecin coordinateur de la PMI à la DAS.
1.2 Les vaccinations
Ce chapitre sera détaillé dans le cours qui lui est consacré au certificat de pédiatrie. Il s'agit seulement de situer les dates recommandées actuellement pour les vaccinations (calendrier vaccinal 1996-1997) dans le déroulement des examens systématiques :
- dès le 1er mois : BCG,
- à partir de 2 mois : Diphtérie - Tétanos - Poliomyélite - Coqueluche - Hemophilus influenzae b (Hib) - Hépatite B.
- 3 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib - Hépatite B (2ème injection).
- 4 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib - Hépatite B (3ème injection).
- 12 mois : Rougeole - Oreillons - Rubéole + Test tuberculinique
- 15 à 18 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib ( 1er rappel) - Hépatite B (4ème injection).
- 5 - 6 ans : Diphtérie - Tétanos - Polio (2ème rappel) - Hépatite B (1er rappel).
- Avant 6 ans : BCG (la vaccination BCG doit être pratiquée pour l'entrée en collectivité).
1.3 Les examens au cours des quatre premiers mois
Vers 3 à 5 mois, les réflexes archaïques disparaissent. L'hypertonie des membres s'atténue et va faire place à une hypotonie.
Simultanément, apparaissent :
- le maintien de la tête qui doit être tenue ferme à deux mois,
- l'ouverture des mains,
- le redressement du tronc : en position assise, on voit la courbure dorsale disparaître d'abord dans la partie supérieure.
Les examens s'attacheront à suivre le développement des fonctions oculo-motrices :
- réflexes posturaux avec la disparition de la manoeuvre des "yeux de poupée", apparition des mouvements conjugués des yeux entre eux, puis des yeux et de la tête ;
- réaction sensori-motrice à la vue d'un objet : fixation oculaire puis convergence et poursuite oculaire, faisant appel progressivement à la rotation synergique des yeux et de la tête.
L'enfant, enfin, entre en contact avec son entourage auquel il répond avec un regard vif, éclairant et, dès 2-3 mois, l'apparition du sourire à la vue d'un visage humain animé.
Récemment, Albert Grenier a attiré l'attention sur une nouvelle méthode d'examen du nouveau-né : la motricité libérée. L'enfant est en position assise, sur un petit banc fabriqué à sa mesure, la nuque fixée par la main de l'examinateur. On supprime ainsi les réponses obligatoires du type réflexe de Moro, déclenchées par les mouvements de flexion ou déflexion de la nuque. L'enfant apaisé va fixer son regard sur celui de l'examinateur, s'intéresser à un objet et même porter la main jusqu'à lui.
Cet examen ouvre des possibilités nouvelles à la fois pratiques (dépistage d'anomalies motrices) et théoriques (existence précoce de réponses que l'on croyait le fruit d'une maturation neurologique et qui sont en fait masquées par les réflexes primaires).
Le cinquième examen systématique, celui effectué à quatre mois, est détaillé dans le carnet de santé bien que ne donnant pas lieu à production d'un certificat médical. A cet âge, en effet, le maintien de la tête doit être obtenu ainsi que le sourire-réponse. Le régime alimentaire doit commencer à se diversifier et les premières vaccinations doivent avoir été entreprises.
1.4 De quatre à huit mois
L'enfant entre dans une phase d'hypotonie des membres, alors que l'axe corporel offre un renforcement de son tonus actif. Au contrôle statique et dynamique de la tête, succède le contrôle statique et dynamique de la station assise.
Malgré l'hypotonie de ses membres inférieurs, l'enfant commence à pouvoir se redresser sur ses pieds de façon brève : c'est le stade du "sauteur".
Enfin, c'est à cet âge que va se développer la préhension : la station assise permet à l'enfant de développer sa perception d'un espace à trois dimensions et la notion de relief. Il aperçoit l'objet et veut le saisir. La main incertaine tombe en planant et l'enfant cherche à saisir l'objet en ratissant. Puis la préhension va s'améliorer mais demeure grossière, se faisant par le bord cubital et la paume.
A 6 mois, l'enfant a une alimentation diversifiée, les premières vaccinations sont terminées. Sur le plan psychomoteur, il tient parfaitement la tête et le tronc quand il est maintenu en position assise, il s'oriente en tournant la tête vers la souche d'un bruit. En décubitus ventral, il soulève la tête et les épaules. Couché sur le ventre, il passe en décubitus dorsal. La préhension est encore palmaire, il attrape un objet sur une table et peut le passer d'une main à l'autre. Il différencie les visages familiers et étrangers, sourit devant un miroir, gazouille. C'est à cet âge également qu'il faut détecter la persistance d'un strabisme.
Entre 7 et 12 mois, la préhension passe du bord cubital au bord radial et de la paume de la main vers l'extrémité des doigts, avec d'abord une participation du pouce puis la préhension fine entre le pouce et l'index. A 12 mois, l'enfant prend une pastille et la remet dans le flacon. Ce test permet d'apprécier la vision, la préhension et le développement intellectuel.
1.5 L'examen du neuvième mois
Cet examen donne lieu à la rédaction du deuxième certificat obligatoire.
Son but est :
- d'apprécier l'évolution de la croissance et le développement psychomoteur ;
- de rechercher des malformations ou anomalies méconnues lors des examens antérieurs. C'est ainsi qu'on découvre souvent un souffle systolique ;
- de dépister des anomalies neurologiques et en particulier sensorielles ;
- de vérifier que les vaccinations obligatoires ont bien été appliquées.
La consultation du carnet de santé et l'entretien avec la mère permettent de connaître rapidement les antécédents de l'enfant et, en particulier, son état lors de l'examen du huitième jour.
On notera les affections et les hospitalisations survenues depuis cette période et notamment la survenue possible de convulsions.
On contrôlera les pratiques alimentaires. A cet âge l'enfant doit être à quatre repas pris à la cuillère, avoir un régime diversifié, l'apport lacté doit encore être de 500 ml par jour de lait 2ème âge. Il doit recevoir un apport vitaminique suffisant (jus de fruits ou hydrosols polyvitaminés, vitamine D 800 à 1200 unités par jour) et du fluorure de sodium (0,25 - 0,50 mg/j).
On précisera les conditions de vie : conditions de l'habitat, mode de garde de l'enfant : soit la mère à la maison, soit, si elle travaille, garde à la maison, (par qui ?), placement en nourrice, en crèche traditionnelle ou familiale.
La durée du sommeil sera précisée : normalement, l'enfant doit dormir 11 à 12 heures la nuit, 1H30 le matin, 2 à 3 heures l'après-midi. On notera la prise éventuelle de médicaments, notamment de sédatifs le soir, devant faire rechercher un trouble de la relation de l'enfant et de son entourage.
On commencera d'abord par les épreuves sensorielles et psychomotrices, sans déshabiller l'enfant, en le laissant assis dans les bras de sa mère.
Le développement somatique sera ensuite apprécié par la prise de mensurations : poids, taille, périmètre crânien. Les chiffres trouvés seront reportés sur les courbes de croissance du carnet de santé qui, régulièrement tenues, permettent immédiatement de porter un jugement sur la vitesse de croissance. En moyenne, un nourrisson de 9 mois mesure 70 cm, pèse 8,5 kg, a un périmètre crânien de 45 cm.
- Le gain pondéral est important : 5 à 6 kgs depuis la naissance, mais une courbe de poids excessive, dépassant notamment le 97ème percentile, conduit à rechercher une erreur de régime.
A l'inverse, une courbe de poids insuffisante doit faire penser à une carence d'apport ou une maladie digestive (maladie coeliaque, mucoviscidose).
- La croissance en taille est très rapide : l'enfant, en un an, va grandir de 20 centimètres. Une insuffisance du développement statural sans déficit pondéral doit faire penser à une hypothyroïdie et faire pratiquer une mesure de l'âge osseux et un dosage de la TSH et de la T4.
Une insuffisance staturo-pondérale harmonieuse oriente vers une lésion organique (cardiopathie, néphropathie), une infection chronique ou récidivante (examen des urines) ou un problème psycho-social.
- La mesure du périmètre crânien est importante puisqu'elle reflète le développement du cerveau. A cet âge, la fontanelle antérieure est fermée mais on constate encore une dépression à son niveau. Un périmètre crânien excessif doit faire songer à une hydrocéphalie ou à un épanchement sous-dural après avoir éliminé une macrocéphalie familiale. A l'opposé, un périmètre crânien insuffisant traduit une microcéphalie invitant à rechercher des signes neurologiques anormaux et un retard du développement psychomoteur.
Beaucoup plus exceptionnellement, la forme spéciale du crâne avec soudure précoce des sutures et disparition des fontanelles, fera porter le diagnostic de crâniosténose.
Dès l'inspection, on pourra remarque une pâleur cutanéo-muqueuse liée à l'anémie hypochrome si fréquente à cet âge, que confirmera un taux d'hémoglobine inférieur à 11 grammes pour 100 ml. Cette anémie est facilement corrigée par un régime apportant du fer et on sait qu'elle peut être prévenue par un régime correct (apportant céréales et légumes verts) et l'utilisation des "laits de suite", enrichis en fer (8 mg par litre).
On notera l'état de la peau : l'évolution des angiomes plans ou tubéreux signalés précédemment, l'existence éventuelle d'une dermite ou d'un eczéma. Enfin, on recherchera soigneusement comme précédemment l'existence d'une cyanose discrète pouvant s'exagérer au cri et invitant à rechercher une cardiopathie.
L'auscultation cardiaque peut révéler un souffle passé inaperçu jusque là. On recherchera des symptômes d'accompagnement et une radiographie du thorax ainsi qu'un électrocardiogramme seront éventuellement demandés. Il ne faut pas inquiéter inutilement les parents mais le souffle sera suivi lors des examens ultérieurs.
L'audition sera testée par la voix chuchotée en donnant le prénom de l'enfant, en prenant soin de mettre la main devant la bouche et en sachant "calibrer" sa voix autour de 20 décibels. On peut utiliser également les jouets sonores. L'enfant, à cet âge, tourne la tête vers la source sonore à l'horizontale ou vers le bas. Les mois suivants, il regardera vers le haut. En cas de non-réponse, on peut utiliser les bruits familiers : bruit de la cuillère sur la timbale ou le biberon, par exemple.
L'appareil oculaire sera examiné soigneusement avec une source lumineuse, la meilleure étant celle d'un ophtalmoscope. Les grosses malformations, les mouvements anormaux auront probablement été relevés antérieurement et l'examen visera essentiellement à dépister un strabisme. Le test du reflet pupillaire de la lampe est imprécis et on aura recours au test de couverture (cover test). En masquant un oeil, on note si l'oeil opposé, prenant la fixation, bouge, ou bien en découvrant l'oeil, on note s'il reste fixe ou au contraire, bouge pour prendre la fixation. Un strabisme persistant à cet âge nécessite un examen ophtalmologique spécialisé.
Il est difficile de mesurer l'acuité visuelle à cet âge et le système des boules calibrées de Sheridan n'est pas utilisé en France. Par contre, un retard dans l'évolution de la préhension doit faire rechercher un trouble de la vision. De même, une vive réaction lorsqu'on cache un oeil peut déjà faire évoquer une mauvaise vision de l'oeil opposé (test d'échappement).
On terminera cette partie de l'examen par celui de la cavité buccale : les premières incisives apparaissent en moyenne à 6 mois. En moyenne, à 9 mois, les quatre incisives médianes sont présentes, l'éruption des incisives latérales est en cours.
On examinera aussi les tympans, surtout si l'enfant a déjà présenté une ou plusieurs otites.
Une attention particulière sera apportée à l'étude du développement psychomoteur et mental. C'est un examen qui demande patience et douceur et ne peut être bien fait qu'avec la participation de l'enfant et de la mère. On utilisera le test de Brunet-Lézine ou la version française du test de Denver (Sénécal-Bouchard) , qui permet de mieux apprécier les variations individuelles qui existent normalement. Ces tests étudient la motricité globale, la motricité fine, le langage et la sociabilité.
A cet âge, l'angle poplité est ouvert à 160°, l'angle des adducteurs à 140° et dans la manoeuvre du foulard, le coude dépasse la ligne médiane. L'enfant commence à s'asseoir seul et la station assise sans appui, le dos droit, est généralement acquise à la fin du 8è mois. Il commence à se déplacer "à quatre pattes" ou en propulsant sur son arrière train. La station debout avec appui est acquise avec proéminence des fesses. L'enfant, couché sur le dos, se retourne tout seul à plat ventre.
Pour l'observation de la motricité, du tonus et des réflexes ostéo-tendineux, on recherchera une asymétrie entre les deux hémicorps, une spasticité. On vérifiera la présence des réponses posturales normales à cet âge (signes du parachute, signe du plongeon), dont l'absence ou l'asymétrie peut traduire un déficit mineur :
- signe de parachute : l'enfant en position assise étend le bras pour parer à la chute s'il est poussé latéralement par l'observateur.
- signe du plongeon : l'enfant, projeté brusquement en avant vers le plan d'examen par l'observateur, répond par un mouvement de défense associant extension des membres supérieurs et ouverture des mains pour parer à la chute.
La préhension s'affirme et s'achemine, après la préhension avec participation du pouce, vers la préhension fine par la prise pouce-index. L'enfant prend un cube dans chaque main, joue à frapper deux objets, examine une clochette et va la faire tinter, joue à jeter ses jouets, mange seul un biscuit.
Sur le plan du langage, le bail est remplacé par des onomatopées que l'enfant va répéter : ba, pa, da, ma ; il réagit à son prénom.
L'enfant sait distinguer les étrangers de son entourage familier. Toute séparation déclenche de vives réactions d'angoisse et des pleurs. C'est la réaction de l'angoisse des huit mois (Spitz).
1.6 Evolution de 9 à 24 mois
Au cours du dernier trimestre de la première année, la préhension s'affine, le contrôle de la station debout s'affirme et l'enfant est capable de faire quelques pas tenu par les mains.
De 12 à 18 mois, apparaît la marche indépendante : l'enfant va pouvoir explorer l'espace lointain et faire certains apprentissages.
Après 18 mois, les progrès de la marche sont rapides : l'enfant va pouvoir monter seul sur les pieds, un escalier qu'il gravissait depuis quinze mois environ à quatre pattes. Puis il va les descendre. Il va marcher à reculons, commencer à lancer une balle, à donner un coup de pied dans la balle.
Dans la station debout, il présente une lordose lombaire et un genu valgum avec pieds plats qui peuvent persister jusqu'à 6 et 7 ans.
Sa motricité fine se développe, il met et retire une pastille d'un flacon, il commence à faire une tour avec des cubes, il gribouille avec un crayon.
Dans cette période, le langage se développe : entre 12 et 18 mois, ce sont les premiers mots, exclamations ou onomatopées avec attribution d'une valeur significative. On arrive au mot-phrase, "maman" signifie aussi bien "j'appelle maman" que "voilà maman qui arrive" ou "voilà le sac de maman". A 18 mois, apparaissent les premières associations de mots : "papa parti". Entre 24 et 27 mois, le vocabulaire s'enrichit mais le langage reste encore enfantin. Entre 27 et 30 mois, c'est l'apparition du "Je" qui implique que l'enfant s'individualise en tant que personne, puis apparaissent des phrases de 3 ou 4 mots. A 36 mois, la syntaxe est bonne.
Cette évolution du phonème à la syllabe, au mot puis à la phrase, se fait dans un ordre de succession strict bien que l'apparition des différents stades puisse varier suivant les collectivités, les niveaux socio-économiques, les familles et même, au sein d'une même famille, d'un enfant à l'autre. Le langage, encore plus que le développement psychomoteur est fonction de la qualité affective et culturelle du milieu, mais le langage ne peut se constituer si la perception auditive est déficiente.
Les réactions sociales de l'enfant sont de plus en plus nombreuses : il demande en montrant du doigt, il imite les actions simples, se sert d'une cuillère, enlève un vêtement, demande son pot, demande à boire, à manger, reconnaît des images, montre les parties du corps...
Ce développement des fonctions cognitives peut être suivi par l'examen clinique et la pratique des tests (de Gesell ou en France, Brunet-Lézine, Test de Denver,...)
Ces tests aboutissent à donner un âge de développement psychomoteur, soit global, soit par secteur de développement (QD) mais il s'agit d'une estimation du moment, qui ne permet pas de prévoir l'évolution et de porter un jugement définitif.
Les conditions de vie sont d'une importance capitale pour l'édification optimale de la personnalité, car les capacités d'adaptation du jeune enfant aux variations des conditions de vie sont faibles et la méconnaissance de sa fragilité risque d'entraîner des destructurations importantes.
Rappelons enfin que c'est au cours de la deuxième année que doivent être pratiqués :
- les injections de rappel des vaccinations DT Poliomyélite - Coqueluche,
- le test tuberculinique contrôlant l'efficacité du BCG,
- les vaccinations recommandées : rougeole, rubéole et les oreillons.
1.7 L'examen du 24ème mois
C'est au terme de cet examen qu'est rédigé le troisième certificat médical obligatoire.
Au cours de l'examen, sera effectué un bilan du développement somatique, neurologique et psycho-affectif de l'enfant. Le terme "bilan" implique qu'on envisage l'évolution de ces différents paramètres et qu'on étudie les différents facteurs, non seulement médicaux mais aussi familiaux et sociaux qui interviennent dans cette évolution.
L'examen peut permettre de déceler une anomalie jusque là passée inaperçue ou nouvellement extériorisée, de suivre l'évolution d'une anomalie antérieurement diagnostiquée et traitée.
L'examen sera fait en présence de la mère ou mieux des parents, permettant d'apprécier les relations des parents et de l'enfant et même des parents entre eux. C'est aussi l'occasion d'établir un dialogue et donner des conseils aux parents. L'interrogatoire et l'examen du carnet de santé renseignent sur les affections qu'a pu présenter l'enfant : affections respiratoires, notamment des voies aériennes supérieures, otites, plus rarement infections urinaires qui ont dû faire penser à une malformation de l'appareil urinaire et , enfin, convulsions, allant de la convulsion hyperpyrétique aux différentes formes de la comitialité.
A deux ans, l'enfant est capable de manger seul à la cuillère et doit recevoir une alimentation diversifiée et équilibrée, comportant un bon apport vitaminique (l'apport systématique de vitamine D est recommandée jusqu'à l'âge de 18 mois puis l'hiver en fonction de l'ensoleillement) et 0,50 à 0,75 mg de fluorure de sodium. On recommandera de ne pas donner de glucides entre les repas.
Le sommeil nocturne est de 12 heures et après le déjeuner, l'enfant dort 1 à 2 heures.
Les mensurations préciseront le poids, la taille, le périmètre crânien.
Taille
(cm) Poids
(kg) Périmètre
crânien (cm)
Garçons 85,6 + 3 12,8 + 1,20 49 + 1,2
Filles 84,3 + 3,1 11,6 + 1,16 47,5 + 1,5
(d'après Sempé)
Surtout, l'enregistrement de ces mensurations sur le carnet de santé et la mise à jour des courbes permettront de juger la vitesse de croissance. Tout retard de croissance staturo-pondérale devra faire rechercher la cause.
L'éruption dentaire n'est pas encore terminée mais 16 dents existent déjà sur 20 qui marquent la dentition de lait.
L'examen général n'a rien de particulier, mis à part l'hypotonie propre à cet âge. On regardera, comme à 9 mois, l'état de la peau et de la cavité buccale.
L'examen sensoriel est déjà plus facile mais les gros troubles auront été dépistés auparavant. Il se peut que le strabisme n'ait pas encore été diagnostiqué.
L'attention peut être attirée par des petits signes : clignement des yeux ou attitude tête penchée, enfant indifférent à des jouets, enfant qui bute ou tombe souvent.
La mesure de l'acuité visuelle peut se faire par les jouets miniaturisés de Sheridan (peu connus en France) ou, pour une partie des enfants, par les tests images notamment ceux de l'échelle de Pigassou.
Il y aura intérêt à demander systématiquement l'examen par un ophtalmologiste lorsqu'existent des antécédents familiaux. L'étude de la réfraction sur cyclopégie permettra de préciser et de corriger une myopie, une hypermétropie (normale de 1 à 2 dioptries à cet âge), un astigmatisme. Il faut insister sur l'anisométropie (différence de réfraction entre les deux yeux) souvent responsable d'amblyopie.
Pour l'audition, un certain nombre de signes peuvent attirer l'attention : l'entourage a noté que l'enfant ne tourne pas la tête lorsqu'on l'appelle, lorsqu'une porte se ferme violemment, quand on entre dans la pièce, que l'enfant est apathique avec parfois des colères violentes. C'est souvent, nous l'avons vu, des troubles du langage, qui doivent conduire à rechercher une audition déficiente. L'audition sera testée comme au 9ème mois.
L'examen neuro-psychique sera pratiqué minutieusement :
Dans le test de Denver, on apprécie :
a) la motricité globale, par :
- marche à reculons,
- lance une balle,
- monte des marches et les descend,
- donne un coup de pied dans une balle,
- tient sur un pied.
b) la motricité fine, par :
- gribouille spontanément,
- retire la pastille du flacon,
- effectue une tour de 4 à 8 cubes,
- copie un trait vertical.
c) le langage, par :
- montre les parties de son corps,
- fait une phrase de deux mots,
- suit deux ou trois directions,
- nomme une ou plusieurs images,
- dit nom, prénom puis sexe,
- utilise le pluriel.
d) la sociabilité, par :
- lave et sèche ses mains,
- met ses chaussures,
- enlève un vêtement,
- demande son pot,
- se sert d'une cuillère,
- est propre de jour puis de nuit,
- joue en groupe.
Les items de Brunet-Lézine sont assez remarquables :
- coup de pied dans le ballon sur ordre,
- tour de six cubes,
- essaie de plier le papier en deux,
- imite un trait,
- place trois morceaux sur la planchette,
- nomme deux et montre quatre images.
Questions :
- monte et descend seul l'escalier,
- phrase de plusieurs mots,
- se nomme par son prénom,
- aide à ranger ses affaires.
L'enfant, à cet âge, peut présenter des troubles du comportement social. Le fait qu'il réalise son identité en tant qu'individu semble à l'origine de ce qu'on appelle la phase d'opposition ou de négativisme : l'enfant dit non à tout, ce qui est, pour lui, une manière de s'affirmer. Il ne faut, ni vouloir briser brutalement la révolte de l'enfant par des châtiments, ni tomber dans l'excès contraire, inspiré par les doctrines psychanalytiques d'un laxisme complet par crainte des frustrations et de "déviations".
Il faut rechercher les causes d'une apathie de l'enfant : telle qu'on la voit dans l'hospitalisme, mais qui peut relever d'un insuffisance intellectuelle ou même d'autisme.
Dans le domaine affectif, c'est l'âge des passions pour le père et la mère ou les aînés ; c'est aussi l'âge de la jalousie d'un frère ou d'une soeur plus petit. L'intérêt pour les autres enfants est vif mais le jeu est le plus souvent parallèle. Il y a aussi toute une série de rites : crainte de la nuit et de l'obscurité, besoin d'un compagnon en peluche.
Rappelons enfin qu'à deux ans, toutes les vaccinations et leurs rappels ont dû être faits, ce qu'on contrôlera facilement en examinant les pages vaccinations du carnet de santé.
2 L'enfant de 2 à 5 ans
A trois ans, l'enfant quitte son milieu familial pour entrer à l'école maternelle. Durant trois ans, il bénéficiera de plusieurs examens systématiques dont un à trois ans, lors de son entrée à la maternelle, sera envisagé ici et l'autre à cinq ans, sera envisagé avec la médecine scolaire.
Certains pourraient penser que l'examen à 3 ans, quatorzième examen systématique succédant aux examens du 9ème et du 24ème mois qui ont donné lieu aux certificats, ne constitue qu'une simple formalité, tous les troubles ayant été dépistés et traités auparavant. D'ailleurs, parents et médecins considèrent souvent que l'enfant à cet âge ne pose pas de problème.
Bien au contraire, la quatrième année de vie constitue un âge clef pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. En effet, à cet âge, on peut obtenir une certaine collaboration de l'enfant et les tests deviennent plus précis. Le développement psychomoteur et intellectuel est devenu plus complet et permet une meilleure exploration, même si avec l'âge, la dispersion des performances réalisées par l'enfant s'accroît. Ainsi en est-il du langage qui, au cours de la quatrième année de vie, doit être bien établi. Enfin, à cet âge, pratiquement tous les enfants français sont maintenant en classe maternelle ; l'examen bénéficie de cette scolarisation : possibilités d'avoir l'avis de l'enseignant, de revoir l'enfant au cours de l'année ou des années suivantes en cas de doute.
L'enfant de 3 ans possède une grande variété d'aptitudes physiques : il se déplace rapidement, commence à sauter, à enjamber, il attrape et jette une balle. Il aime être indépendant mais sa confiance en lui n'exclue pas le support d'un environnement familier qui le sécurise. Le langage bien établi lui permet de communiquer, de raconter des histoires, de donner libre cours à son imagination. L'attrait de l'action personnelle favorise l'apprentissage manuel et le développement intellectuel.
L'école maternelle doit favoriser l'évolution de l'enfant, le sortir du milieu familial qui a dû être le sien jusque là, lui offrir l'apprentissage de la vie collective, le préparer à s'adapter au milieu scolaire puis au milieu social de l'adulte. Cette aide au développement doit être sans excès et toujours complémentaire de la formation familiale. Les méthodes de l'école maternelle sont naturelles et souples, le rythme est adapté aux possibilités. Elles tiennent compte de la pensée enfantine telle qu'elle a été précisée par les psychologues. Les méthodes utilisées sont ouvertes et actives, permettant à l'enfant d'agir, de s'exprimer, en particulier par le jeu. La mise à sa disposition de plantes, d'animaux, d'outils, de matériaux, d'appareils, lui permet de satisfaire son besoin de créer. L'enfant prend conscience de ses possibilités ; il peut juger, comparer. Pour les grands (cinq ans), le calcul, la lecture, l'écriture vont constituer de nouveaux moyens de jouer.
L'examen ne devrait être pratiqué qu'après trois mois d'école, permettant de juger de l'adaptation de l'enfant à ce nouveau mode de vie. La convocation se fait par l'intermédiaire des enseignants qui peuvent fixer le jour et l'heure convenant aux parents. Ceci permet de retarder le rendez-vous si l'enfant est malade : on s'enquérera d'ailleurs de l'absentéisme qui, important, peut être l'indice de troubles de santé ou sociaux. La convocation est adressée aux deux parents, mais le plus souvent, c'est la mère qui sera présente, plus rarement le père, bien que partout, on note une augmentation de sa participation.
Le médecin dispose, avant l'examen, d'un certain nombre de documents :
- Le carnet de santé, document confidentiel, propriété de la famille qui naturellement a tout intérêt à le montrer au médecin examinateur. Très souvent, il est demandé par l'enseignant, ce qui est contraire au principe de confidentialité ; plusieurs circulaires ministérielles l'on rappelé : l'enseignant doit donc demander à la famille de remettre le carnet au personnel de santé. Sa présentation et sa tenue varient selon le département mais le remplissage par la famille et le médecin qui suit habituellement l'enfant donne déjà de bons renseignements sur la surveillance dont a bénéficié l'enfant Il peut servir d'introduction à l'entretien qui doit s'engager avec les parents : on félicite les parents amenant un carnet bien tenu, à l'opposé, on s'enquérera des raisons pour lesquelles les pages sont peu ou pas remplies.
- La fiche remplie par les parents qui, en fait, reproduit les renseignements trouvés dans le carnet de santé.
- La fiche à remplir par l'enseignant est par contre un document fondamental. En effet, les enseignants des écoles maternelles connaissent parfaitement les possibilités de l'enfant et, après quelques semaines de présence à l'école, peuvent très bien déceler certains anomalies dans son comportement : apathie ou au contraire, trop grande turbulence, agressivité, troubles de la démarche, de la préhension , de la vue, de l'audition. Ces fiches ne sont pas toujours bien remplies, soit par manque de motivation des enseignants, soit par inadéquation de leur contenu trop vaste ou trop imprécis. Il en existe d'ailleurs de nombreux modèles mais un modèle a été mis au point en Ille-et-Vilaine, grâce à la collaboration d'enseignants, de pédiatres, de médecins de P.M.I, de psychologues et d'assistantes sociales. Elle permet par ailleurs aux enseignants de mieux préciser les anomalies qu'ils décèlent.
- Les documents de la P.M.I : tout enfant suivi par le service de P.M.I possède une fiche dont le type est lui aussi très variable suivant les régions. Actuellement, il est demandé aux médecins de P.M.I d'utiliser le dossier de médecine scolaire puisque c'est le service qui effectuera les examens de 3 ans et ne contient pas le compte-rendu des examens antérieurs. Le carnet de santé constitue donc le meilleur moyen de liaison.
2.1 L'examen
L'entretien avec les parents peut débuter par l'examen du carnet de santé et, pour commencer, par l'étude des courbes de développement et la situation des vaccinations : très souvent, manque de contrôle tuberculinique. Il sera pratiqué ultérieurement (intradermo-réaction à 10 unités d'IP 48) au besoin collectivement à toute la classe au cours d'une seule séance et la réaction lue 4 jours plus tard. Une revaccination sera proposée pour les enfants ayant une réaction négative (induration inférieure à 4 millimètres).
Pendant la conversation avec les parents, on demande à l'enfant, assis devant une table basse, de dessiner un bonhomme puis sa famille. Le test du bonhomme de F. Goodenough est un test universel, facile à pratiquer et à interpréter.
L'analyse d'urine (recherche de l'albumine et du glucose par des bandelettes réactives) est pratiquée sur les urines qu'il est préférable de demander à la mère de prélever et d'apporter.
La suite de l'examen peut varier selon l'examinateur. Toutefois, l'ordre suivant paraît satisfaisant.
2.2 L'examen de la vision
Les grosses lésions sont déjà connues. Le strabisme lui-même a dû être dépisté et traité. L'enfant porte des lunettes mais il convient de vérifier si la correction est toujours bonne en se souvenant que le spécialiste peut volontairement pénaliser un oeil. Mais, le strabisme peut avoir été méconnu car discret ou intermittent ou encore d'apparition récente ; il sera donc recherché par le test de couverture précédemment décrit et l'amblyopie précisée par le signe de la toupie (Sarniguet-Badoche) : dans le regard latéral, l'oeil amblyope ne peut suivre et l'enfant suit l'objet avec le bon oeil, en tournant la tête de plus en plus, puis le corps.
L'acuité visuelle sera mesurée par une échelle d'optotype. On peut essayer le Stycar Vision Test à 5 lettres en le présentant à l'enfant comme un nouveau jeu. Si l'enfant, ce qui est fréquent, ne peut reconnaître les lettres, on utilisera alors un optotype image : échelle de Pigassou, échelle de Rossano-Weiss ou échelle d'animaux d'Ardouin. Dans les deux cas, il suffit à l'enfant de désigner parmi les images déposées devant lui celle qui correspond à l'image qu'on lui montre sur la feuille du carnet (SVT) placé à 5 mètres ou sur le tableau placé à 4 mètres (Pigassou) (appariement).
On commence par les deux yeux, puis on teste séparément oeil droit et oeil gauche. Certains appareils (Scolar test) permettent d'effectuer cet examen facilement en offrant une séquence toute préparée d'images qui doivent être vues à 2,5 mètres pour éviter la dispersion de l'attention de l'enfant. L'examinateur assis à côté de l'enfant peut, par une manette, faire avancer ou reculer l'image. L'optotype rétro-éclairé se détache dans une fenêtre, supprimant, ou au moins diminuant, les effets de l'éclairage ambiant. Normalement, à cet âge l'acuité visuelle dépasse 12/10èmes. Un chiffre égal ou inférieur à 7/10èmes d'un oeil ou des deux yeux, doit entraîner un examen par le spécialiste. Il est rare qu'une acuité de 2 ou 3 dixièmes n'ait pas été découverte plus tôt.
On peut enfin, l'enfant assis et occupé à jouer, approcher un objet latéralement pour apprécier son champ visuel.
2.3 L'examen de l'audition
Il est souvent difficile à réaliser, dans des locaux mal adaptés, et l'enfant est encore trop jeune pour qu'on utilise l'audi-vérificateur : un petit nombre d'enfants de cet âge seulement accepte le casque et surtout, répond correctement en indiquant l'oreille qui reçoit le son.
On utilisera donc les jouets sonores de Moatti ou plus simplement la voix chuchotée.
Certains ont proposé la mesure de l'impédancemétrie, pratique relativement simple, mais pour l'instant encore du domaine du spécialiste.
Surtout, il convient de se rappeler qu'à cet âge, les troubles de l'audition entraînent un retard de l'acquisition du langage. Il faudra donc apprécier la force et la modulation des sons émis ainsi que le vocabulaire qui doit être étendu et intelligible. Ceci se fait en demandant à l'enfant son prénom et son nom de famille, de dire son sexe, de voir s'il emploie le "je", le "moi", le "tu", s'il suit trois directions, s'il comprend :sur, dedans, faim, froid, fatigue,...
En cas de mauvaise réponse et après avoir examiné les oreilles de l'enfant à la recherche d'un éventuel bouchon de cérumen, on étudiera le comportement de l'enfant dont certains traits ont déjà pu donner l'alarme. Ces symptômes minutieusement décrits par Gesell et Amatruda concernent :
- L'audition et la compréhension du langage : indifférence générale aux sons, absence de réponse aux mots, réponse aux bruits mais pas à la voix.
- La vocalisation et la production des sons : caractère monotone de la voix, vocalisation peu distincte, rareté du rire, pauvreté des essais vocaux, vocalisation à la recherche d'une sensation vibratoire, mouvements répétés de heurts de tête et de piétinements à la recherche de cette même sensation, hurlements et cris perçants pour exprimer aussi bien le plaisir que la contrariété ou un besoin.
- Attention visuelle et compréhension réciproque : attention et vigilance visuelle accrues, tendance marquée à l'imitation lors du jeu, attention particulière pour les gestes et les déplacements de l'entourage, vivacité inhabituelle des gestes.
- Relations sociales et adaptations : relations subnormales lors des jeux vocaux avec d'autres nourrissons dans la même chambre, intérêt plus marqué pour les choses que pour les personnes, expression du visage, investigatrice, parfois de surprise ou de dépit, alternance de méfiance et de coopération, réaction marquée aux louanges et marques d'affection.
- Comportement affectif : cris de colère pour manifester un besoin. On attire l'attention sur soi, tension, résistance et colère provoquées par l'absence de compréhension, tendance à l'obstination et la taquinerie, instabilité provoquée par la difficulté à se faire comprendre, explosion de mauvaise humeur provoquée par les contrariétés, initiatives impulsives et intempestives.
Le test des phrases consiste à demander à l'enfant de répéter des phrases ou d'exécuter des ordres que donne l'examinateur placé derrière l'enfant.
Le test des mots avec indicateur d'images est plus complexe. L'enfant montre du doigt l'image correspondant à la forme phonétique entendue. En fonction de mots bien choisis, il est possible de préciser les troubles d'identification.
Dans le test d'Olivaux, on dispose 25 images devant l'enfant. L'observateur, placé à un mètre en face de l'enfant, nomme l'image à voix chuchotée et note les bonnes réponses. Un nombre insuffisant de bonnes réponses fait recommencer l'épreuve en demandant à l'enfant de regarder l'observateur. Un pourcentage de bonnes réponses meilleur grâce à la lecture sur les lèvres accroît les doutes sur la valeur de l'audition.
2.4 L'examen général
A cet âge, il ne comporte rien de particulier. On recherchera l'existence de hernies, surtout inguinales qui, sauf contre-indication, auront dû être opérées, les bandages étant inefficaces et même nuisibles. Plus que la palpation des orifices herniaires, on recherchera la notion de "hernie sortie" qui doit entraîner l'intervention chirurgicale.
On examinera les organes génitaux : prépuce, orifice de l'urètre à la recherche d'un hypospadias à corriger vers 6 ans, la position des testicules.
On examinera la cavité buccale. L'enfant doit avoir ses 20 dents de lait. A l'aide d'une sonde et d'un miroir, on recherchera les caries. Celles-ci sont fréquentes et on en profitera pour donner des conseils de prévention : brossage des dents après chaque repas, pas de sucreries entre les repas, prise de fluorure de sodium (1 mg/j).
2.5 L'examen de l'appareil locomoteur : il est systématique
Le pied plat est la règle à cet âge et ne doit surtout pas donner lieu au port de semelles orthopédiques qui le rendraient permanent.
Le pied dévié en dedans est lié à une antéversion exagérée du col fémoral, qui se corrigera au cours de la croissance.
Si l'enfant ne pose pas bien son talon par terre, se méfier d'une hémiplégie fruste et pratiquer un examen neurologique minutieux.
Au niveau du genou, le genou valgum est très fréquent et se constate au maximum à 4 ans : les genoux se touchent et il existe en même temps un certain degré de récurvation. Il faut surveiller l'évolution et la correction se fera généralement spontanément vers 6-7 ans.
Le genou varum est plus rare et s'accompagne de torsion de la portion jambière.
L'inégalité des membres inférieurs entraîne un déséquilibre du bassin et retentit sur la colonne vertébrale. On mesure la longueur des membres cliniquement et radiologiquement.
Une boiterie à la marche peut être une luxation congénitale de la hanche généralement décelée plus tôt au cours des premiers mois ou au moment de la marche, ou un début de coxa plana ou d'une ostéochondrite de hanche.
Au niveau de la colonne vertébrale, on note fréquemment, liée à l'hypotonie, une lordose lombaire due à la proéminence de l'abdomen, compensée par une cyphose dorsale, anomalie sans gravité et qui se corrige avec le développement de la musculature de la paroi abdominale.
On peut découvrir une anomalie congénitale non décelée jusque là. L'existence d'une rotation vertébrale, traduction d'une scoliose structurale, malformation essentielle, est beaucoup plus grave car évolutive.
Au niveau de la colonne cervicale, l'attitude penchée de la tête, d'un torticolis pouvant entraîner une asymétrie de la face et du crâne, nécessite une correction précoce.
Enfin, à cet âge, on s'attachera plus encore à l'étude du développement psychomoteur et intellectuel. Il ne s'agit pas de faire un examen complet spécialisé mais, par quelques items, d'apprécier si le développement de l'enfant est normal ou présente des anomalies nécessitant l'avis d'un spécialiste.
L'examen recherchera :
- des troubles du langage : retard, langage "bébé", troubles articulatoires souvent liés à une perturbation des relations de l'enfant et de son entourage ou à un trouble de l'audition :
- des troubles du comportement à type d'inhibition, d'instabilité, de non-participation à la classe. Ce sont des manifestations le plus souvent banales mais qui peuvent marquer le début d'une structuration pathologique caractérielle, névrotique ou psychotique, donc à surveiller ;
- des troubles psychosomatiques alimentaires, sphinctériens, du sommeil,...; douleurs abdominales, eczéma, asthme,...
- des difficultés de contrôle tonique et moteur souvent liées à un malaise relationnel de l'enfant et de son entourage et aggravées par la mauvaise tolérance de l'entourage. Ils aboutissent à l'instabilité psychomotrice avec troubles de l'attention.
- des dyspraxies, déficits de l'organisation et de la réalisation de certains gestes souvent liés à une désorganisation du schéma corporel et de l'organisation spatiale.
La latéralité, c'est-à-dire la dominance fonctionnelle d'un côté du corps n'est pas encore bien établie à cet âge et ne peut guère être évaluée définitivement avant 6-7 ans. L'éducation joue un rôle considérable dans l'établissement de cette latéralisation. On la recherchera donc au niveau de la main (distribution des cartes, diadococinésie), de l'oeil (visée), du pied (coup de pied dans le ballon, saut sur un pied) et si la dominance gauche semble exister, on évitera certains dressages sociaux par contrainte ou simplement par l'exemple.
Pour faciliter cet examen psychomoteur, on peut encore, à cet âge, utiliser le test de Brunet-Lézine ou le D.D.S.T. dont nous donnerons les différents items qui seront reportés sur le graphique pour en faciliter l'interprétation (voir chapitre : Développement psychomoteur et affectif).
Certains enfants paraissent particulièrement à risque : ce sont ceux vivant dans un milieu familial perturbé ou dans des conditions socio-culturelles et économiques défavorables : transplantés, ethnies diverses, logement en cités d'urgence, bilinguisme, placements multiples, non valorisation de l'école, parents séparés, parents alcooliques ou en hospitalisation psychiatrique.
Une enquête a montré que sur 100 enfants en classe de perfectionnement, 70 avaient été en maternelle et parmi eux, 42 trouvés "à problèmes" à l'âge de trois ans. Dans le groupe des 100 témoins, 69 enfants avaient été en maternelle et un seul trouvé en difficulté. On ne saurait trop insister sur ces faits trop souvent négligés par les médecins, peut-être parce que les solutions de ces problèmes sont difficiles et non médicales.
Ceci souligne également la nécessité d'envisager l'enfant dans sa "globalité" et d'effectuer un travail d'équipe avec la collaboration des psychologues, des enseignants, des travailleurs sociaux.
En terminant l'examen, non seulement on aura pu déceler les troubles éventuels, mais on aura dû évaluer leur répercussion sur l'enfant et son entourage. Ceci conduit souvent à donner des conseils aux parents, ce qui nécessite une grande disponibilité du médecin.
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