MENINGITE

[houssem23عضو مشارك]

MENINGITE

I-DEFINITION:
=> La méningite est l'inflammation des méninges, habituellement infectieuses (très rarement néoplasiques, inflammatoires [Behcet, sarcoïdose, lupus,…], chimiques = médicamenteuses).
=> La méningo-encéphalite lorsqu'il y-a des lésions cérébrales rajoutées pouvant être responsables de symptômes (trouble de vigilance, signes de localisation…) à distinguer des complications neurologiques (empyème, abcès) des méningites graves.
II-DIAGNOSTIC :
1-CLINIQUE :
=> MENINGITE:
Facile cliniquement devant une forme typique :
• Invasion brutale
• Syndrome infectieux : malaise général, fièvre, frissons
• Syndrome méningé : céphalées violentes + photophobie + vomissement + raideur méningée (raideur de la nuque, signe de Kernig, signe de Brudzinski)
• Parfois purpura évoquant en premier lieu un méningocoque
Parfois plus difficile :
• forme en deux temps, avec tableau initial mimant une virose banale
• forme du nourrisson : fièvre ou hypothermie, trouble du comportement (agitation, somnolence), refus d’alimentation, fixité du regard, hypotonus plutôt que raideur de la nuque ; à un stade tardif convulsions et troubles de la conscience)
• forme fruste, atténuée par une antibiothérapie intercurrente
• forme bâtarde : tableau psychiatrique, ou de pseudo AVC du sujet âgé…
=> MENINGO-ENCEPHALITE :
En plus du syndrome infectieux et méningé, on peut avoir des signes neurologiques associant:
• troubles de la conscience,
• crises convulsives focalisées ou généralisées,
• signes de localisation variés.
2.Les examens complémentaires
2-1.Ponction lombaire (PL) : à réaliser en urgence, sauf si :
• anomalie connue de l’hémostase,
• traitement anticoagulant efficace,
• suspicion clinique d’un trouble majeur de l’hémostase (=saignement actif)
• instabilité hémodynamique
• risque élevé d’engagement cérébrale, à savoir :
-signes de localisation neurologiques,
-troubles de vigilance,
-épilepsie focale ou généralisée,
- ces situations imposent une imagerie (TDM en générale) pour exclure une contre-indication à la PL.
- Etude cytologique, chimique (glucose, protéine, lactate), et microbiologique avec systématiquement examen direct après coloration de Gram et culture, et, selon le contexte PCR virale.
- Le LCR est normal si :
- cellules : <5/mm
- GR : <5/mm
- Glucorrachie : environ 2/3 de la glycémie (intérêt de la mesure concomitante).
2-2. TDM voire IRM cérébrale.
2-3. Eléctro-encéphalogramme (EEG).
III-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
Il doit être orienté selon l'aspect du LCR:
1.Méningites à liquide purulent:
1-1.Méningite à pneumocoque :
• première cause, 20-30 % de mortalité ; antibiorésistance en reflux ces dernières années.
• Terrain favorisant : traumatisme crânien, infections ORL, immunodépression (infection VIH), éthylisme, splénectomie, drépanocytose, personnes âgées, exceptionnels déficits immunitaires ;
• Tableau franc et brutal ; formes comateuses, et/ou avec signes de focalisation fréquentes et graves.
• Purpura possible mais rare.
• LCR diplocoque à Gram positif.
1-2.Méningite à méningocoque :
• Deuxième cause ; mortalité de 10%.
• Terrain favorisant : première enfance et adolescence, contage sans prophylaxie, séjour en zone d’endémie, exceptionnels déficits immunitaires.
• Début brutal, syndrome méningé franc, purpura fréquent délimité à extensif ou fulminant.
• LCR : diplocoque à Gram négatif.
1-3.Méningite à Haemophilus influenzae :
• Rare chez l’adulte, facteur de risque brèche ostéoméningée, neurochirurgie, otite, sinusite.
1-4.Méningite à Streptocoque du groupe D :
• Chez le nouveau-né (70% des cas), transmission dans la filière génitale.
• Facteurs de risque : accouchement avant la 37ème semaines, rupture prématurée des membranes.
2.Méningites à liquide claire:
La cellularité est modérée, habituellement <500/mm3.
2-1. Méningites virales:
=> Absence des signes encéphalitiques:
Méningite lymphocytaire spontanément curable à Entérovirus (virus Coxsackie, Echovirus, Poliovirus).
=> Présence des signes encéphalitiques:
A- Méningo-encéphalite herpétique: premier diagnostic à évoquer, le traitement est une urgence, même avant confirmation. Le scanner cérébral montre des hypodensités temporales, la PL met en évidence le virus par PCR. L'évolution est sombre.
B- Méningo-encéphalite ourlienne: Le diagnostic repose sur la mise en évidence des autres localisations glandulaires. L'évolution est favorable.
C- Méningo-encéphalite et VIH:
Primo-infection à VIH ou à CMV.
2-2. Méningites bactériennes:
Elles sont essentiellement d'origine:
A- Listerienne:
La listeriose est due à Listeria monocytogenes, BGP dont la contamination est orale.
Terrain: déficit immunitaire.
Toujours secondaire à une septicémie.
Méningo-encéphalite avec atteinte des fonctions supérieures.
Le LCR est panaché au début puis il devient lymphocytaire ou polynucléaire avec hypoglycorachie.
B- Tuberculose: Bacille de KocK (BK)
Contexte épidémiologique.
Les lésions anatomiques sont de deux types: granulome tuberculeux + lésion d'artérite d'origine immunitaire.
Elle donne une méningo-encéphalite.
Le LCR est lymphocytaire avec hypoglycorachie et hyperprotéinorachie. L'examen bactériologique direct est rarement positif d'ou l'intérêt de la culture.
La mise en évidence d'autres foyers tuberculeux peut être une aide diagnostique.
C- Autres étiologies: rares: brucellose, leptospirose, syphilis secondaire, rickettsioses.
2-3. Méningites fongiques
Il s'agit dans la majorité des cas des immunodéprimés. L'atteinte encéchalitique est fréquente.
A- Le cryptocoque: Le diagnostic repose sur l'examen direct à l'encre de chine du LCR et les cultures.
B- Le candida albicans: survient sur terrain immunodéprimé dont le pronostic est péjoratif.
2-4. Méningites parasitaires:
-> Neuropaludisme: est une urgence thérapeutique. Le diagnostic se fait par le frottis sanguin et la goutte épaisse.
-> Trypanosomiase humaine.
CAT
=> Hospitalisation: devant toute suspicion de méningite en service des maladies infectieuses ou de soins intensifs selon la présence ou non de signes de gravité (neurologiques, hémodynamiques, respiratoires ou purpura extensif).
=> Mise en condition:
- Repos au lit.
- Mise en place d'un abord veineux périphérique ou central, oxygénothérapie voire une intubation, sonde urinaire et prise de la pression artérielle.
=> Traitement symptomatique:
- Hydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques.
- Correction d'une pression artérielle basse si nécessaire.
- Antipyrétiques en cas de fièvre mal supportée, de convulsions ou de méningites virales.
- Traitement des crises convulsives et prévention des récidives.
- Traitement des hypertensions intracrâniennes.
- Traitement ORL si foyer infectieux identifié.
=> Traitement étiologique:
Pneumocoque: Céfotaxime ou Ceftriaxone, 10 à 14 jours.
Méningocoque: Céfotaxime ou Ceftriaxone, 4 à 7 jours.
Haemophilus influenzae: Céfotaxime ou Ceftriaxone, 7 jours.
E coli: Céfotaxime ou Ceftriaxone + Gentamycine, 21 jours.
Listériose: Amoxicilline + Gentamycine, 21 jours.
Tuberculose: RHZE, 12 à 18 mois.
Herpes: Aciclovir, 15 à 21 jours.
Cryptocoque: Amphotéricine B
Candida albicans: Fluconazol
=> Surveillance:
Clinique: - Courbe de température.
- Etat neurologique.
- Signes cutanés (allergie aux antibiotiques).
Paraclinique: ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie, FNS, enzymes hépatiques, PL, TDM cérébrale et EEG.
=> Prévention:
- Méningocoque: déclaration obligatoire, traitement prophylactique de l'entourage, vaccination (souche A, C et W135).
- Haemophilus: prophylaxie de l'entourage, vaccination.
- Pneumocoque: Traitement des foyers ORL, vaccination, pénicilline chez les splénectomisés.
- Tuberculose: déclaration obligatoire, vaccination, dépistage précoce.

[aichaمشرفة]