tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire est une maladie infectieuse du poumon mais aussi de la plèvre : c'est-à-dire des membranes de recouvrement et de protection des poumons. Cette affection est le résultat de la pénétration du bacille de Koch appelé également BK où Mycobacterium tuberculosis. Sa contagiosité ou, si l'on préfère, sa transmission, est relativement faible. La contamination se fait essentiellement par voie aérienne au moment des contacts à répétition d'un individu qui n'est pas immunisé : c'est-à-dire qui ne possède pas de défense naturelle contre cette maladie. Pour un malade qui rejette, quant à lui, des bacilles dans l'air qu'il expire (qui sort des poumons), on parle dans ce cas du sujet bacillifère. Il s'agit d'une infection soit aiguë (relativement courte), soit chronique (s'étalant sur une longue période).

La tuberculose, appelée autrefois également phtisie (terme désuet), est une maladie infectieuse contagieuse due à une bactérie : mycobacterium tuberculosis, plus connu sous le nom de bacilles de Koch.
Il s'agit d'une maladie qui tue plusieurs millions de personnes par an. On constate depuis quelques années une augmentation des cas de tuberculose dans les pays en voie de développement. Cette recrudescence s'explique par un appauvrissement des populations et l'émergence du sida. La France, quant à elle, compte environ 10 000 nouveaux cas de tuberculose chaque année.
La contamination de la tuberculose se fait d'individu à individu. En effet, l'homme est le seul réservoir de bacilles tuberculeux. Après traitement efficace, la contamination n'est plus possible dont l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique rapide et efficace. Cette contamination se fait grâce au bouquet de salives que contiennent les bacilles de Koch. Celles-ci sont expulsées à partir des poumons du patient malade quand celui-ci s'exprime, éternue ou tousse.
Il existe néanmoins une autre variété de tuberculose due à une autre bactérie : Mycobacterium africanum. Il s'agit d'une forme de tuberculose présente essentiellement en Afrique. Elle se transmet comme la tuberculose par Mycobacterium tuberculosis et entraîne l'apparition des mêmes symptômes. Beaucoup plus rarement, il existe la tuberculose bovine qui est le résultat d'une infection par mycobactérie: Mycobacterium bovis. Elle est encore plus rare et seulement présente chez les bovins. Dans ce cas la contamination se fait par voie digestive essentiellement, quand on absorbe du lait cru non pasteurisé.
D'abord se déclare une primo-infection : c'est-à-dire une première infection due à un premier contact du bacille avec l'organisme. À la suite de sa première contamination, apparaît un petit foyer tuberculeux que l'on appelle le chancre tuberculeux qui a lieu généralement au niveau des poumons. Le plus souvent, dès cet instant, le patient et asymptomatique c'est-à-dire ne présentent aucun symptôme.

Si l'on fait un test cutané à ce moment-là sur ces patients infectés avec de la tuberculine, c'est-à-dire une Intradermoréaction on constate ce qu'on appelle un virage qui atteste que ce test cutané devient positif. Le patient présent une papule c'est-à-dire une induration au lieu d'application ou d'injection de la tuberculine. Il s'agit de l'Intradermo réaction de Mantoue qui est la méthode la plus sensible et la plus utilisée ainsi que la seule reconnue par l'organisation mondiale de la santé (OMS).

Chez 9 patients sur 10, cette première infection par la tuberculose guérit spontanément d'elle-même, de manière définitive en ne laissant aucune cicatrice. Ou bien, elle laisse seulement de petites traces visibles radiographiques dans le haut niveau du thorax. En effet la radiographie montre alors une petite calcification.

Chez 1 patient sur 20 environ, le bacille se disperse dans la circulation sanguine entraînant l'apparition d'autres zones infectieuses que l'on appelle des foyers infectieux qui peuvent être silencieux pendant plusieurs années. Puis, à cause d'une nouvelle affection comme le sida par exemple ou encore d'une faiblesse de défense immunitaire (immunodéficience) , un ou plusieurs des foyers infectieux est susceptible de se réactiver.
Pour les autres personnes le bacille de Koch est localisé au niveau des poumons ainsi que dans les ganglions.

La tuberculose est un problème grave. En effet le nombre total de tuberculose qui est activée dans le monde est d'environ 30 millions. Environ 10 millions de nouveaux cas sont enregistrés et la majorité des pays (environ 90 %) sont des pays du tiers-monde.
D'autre part la tuberculose pulmonaire entraîne la survenue de 1 à 3 millions de décès chaque année. Bien entendu, la malnutrition et les problèmes hygiéniques aggravent la survenue de la tuberculose.
En France, le rapport entre les personnes présentant la tuberculose pulmonaire et les personnes saines a été en 2005 de 15 pour 100 000.
Dans certains pays comme la Russie, l'incidence est passée de 32 pour 100 000 en 1990 à 85 pour 1000 000 en 2000. Comme on peut constater, l'incidence de la tuberculose est en nette progression, alors qu'on aurait pu s'attendre au contraire, étant donné les progrès effectués en usine diététique.
En ce qui concerne l'infection par le VIH, il y aurait environ 10 à 12 millions de personnes à travers le monde concernées, à la fois par le VIH et par le bacille de la tuberculose. Parmi cette population plus des trois quarts vivent en Afrique sub-saharienne.

Ce sont essentiellement les personnes fragiles telles que les personnes âgées, les individus immunodéprimés (c'est-à-dire présentant des défenses immunitaires affaiblies) les toxicomanes, les alcooliques, les individus déjà infectés par une infection comme par exemple le VIH, les réfugiés, les personnes ayant un niveau socioculturel bas, ceux ayant un revenu inférieur à la moyenne et les très jeunes qui sont concernés par la tuberculose.

La tuberculose concerne d'autres organes que les poumons. Ainsi la tuberculose ganglionnaire représente 30 %, la tuberculose de l'appareil génital et urinaire concerne 16 à 20 %, la tuberculose ostéoarticulaire concerne 7 à 15 %, la tuberculose du système nerveux et plus précisément des méninges concerne 4 %. Ces chiffres concernent 15 à 30 % des localisations extra pulmonaires c'est-à-dire quand la tuberculose ne touche pas les poumons. Depuis l'apparition du sida l'épidémiologie de la tuberculose s'est totalement modifiée. L'épidémiologie désigne l'étude des différents facteurs qui conditionnent l'apparition, la fréquence, la répartition et l'évolution des maladies et des phénomènes morbides. Le terme morbide désigne tout ce qui tient de la maladie et qui en est le résultat.

Toutes les ethnies ne sont pas égales devant une infection par le bacille de la tuberculose. Ceci signifie que l'immunité naturelle n'est pas identique chez l'ensemble des sujets de la planète. Ainsi les noirs, les Indiens et les Esquimaux sont particulièrement prédisposés à faire une tuberculose pulmonaire. Ils présentent donc une sensibilité particulièrement élevée au bacille de Koch.
Il est possible d'acquérir une immunité vis-à-vis du bacille la tuberculose. Il s'agit de l'immunité acquise que l'on obtient, soit à la suite d'une infection par la tuberculose, soit après une vaccination par le BCG. Il est également nécessaire de savoir qu'une infection très importante et très intense est susceptible d'engendrer une nouvelle infection, même chez un patient ayant acquis une immunité.
En dehors d'une contamination massive, citons également d'autres facteurs qui prédisposent à l'apparition d'une infection par le bacille de Koch. Il s'agit entre autres de l'âge (jeunes enfants, adolescent, personnes âgées), d'une intoxication par l'alcool ou le tabac, de la grossesse, du diabète, d'une gastrectomie (ablation plus ou moins importante de l'estomac), d'une pneumoconiose, de troubles de l'immunité liée à des prises médicamenteuses ou à une autre maladie, en particulier le sida et enfin d'une chute importante de l'état général (cachexie).

Voyons le mécanisme, c'est-à-dire l'anatomopathologie, de la tuberculose pulmonaire, autrement dit ce qui survient après la pénétration du bacille responsable de cette affection.
- La lésion exsudative : en premier lieu, apparaît tout d'abord une inflammation banale bien différente des autres inflammations qui s'accompagne d'une infiltration des tissus c'est-à-dire de la pénétration des tissus par des globules blancs, plus précisément des polynucléaires et monocytes. Cet pénétration intratissulaire entraîne l'apparition d'une lésion qui est susceptible de disparaître spontanément en se résorbe en elle-même. Elle peut également se transformer en tubercule et se caséifier. La caséification correspond à une nécrose spécifique à la tuberculose. Dans les détails cette caséification au final réduit les tissus en transformant ceux-ci sous la forme d'une substance de coloration tirant sur le jaune, amorphe (sans spécificité) que l'on appelle le caséum. Ce caséum ressemble à du fromage. C'est la raison pour laquelle il porte ce nom. A la disparition du caséum, on peut constater, à la place de celui-ci, une caverne : les cavités résiduelles perdent de leur élasticité naturelle ou bien se calcifient, c'est-à-dire se durcissent encore plus par dépôt de calcium. Il s'agit d'une déminéralisation aussi on préfère une transformation pierreuse.

- La lésion productive : ce type de lésion se caractérise par l'apparition de tubercules qui sont constitués de plusieurs granulations rassemblées sous la forme d'un tissu ayant un aspect caractéristique. Ce tissu est composé de cellules épithélioïdes. Ces cellules épithélioïdes sont susceptibles de se rassembler et de fusionner pour donner des cellules de grande taille qui portent le nom de cellules géantes de Langhans. Ces cellules ont une forme arrondie et contiennent plusieurs noyaux qui ont une disposition en périphérie de la cellule. Le tuberculeux peut également à son tour se caséifier comme cela survient au cours de la lésion exsudative, se fibroser et se calcifier également.

La tuberculose ganglionnaire appelée également Lymphadénite tuberculeuse est une inflammation liée à une infection par la tuberculose, de nature aiguë, subaiguë ou chronique des ganglions lymphatiques.
La tuberculose ganglionnaire provient d'une diffusion à l'intérieur de la circulation sanguine (dissémination hématogène) ou bien dans le système lymphatique du bacille de Koch à l'origine de la tuberculose pulmonaire. Il s'agit d'une complication possible, susceptible de survenir après un trouble immunitaire tel qu'une immunodéficience acquise (diminution des capacités de défense immunitaire d'un individu).
Il est nécessaire de distinguer deux formes :
- La forme hypertrophique dont l'origine tuberculeuse est mise en évidence parce que l'on détecte des bacilles de Koch à l'intérieur même du ganglion après un prélèvement (biopsies).
- La forme spécifiquement tuberculose qui est le résultat d'une agglomération de follicules tuberculeux qui se gazéifient. La gazéification est une sorte de transformation d'un tissu de l'organisme en une substance qui ressemble à du fromage.
La tuberculose ganglionnaire s'observe essentiellement chez l'enfant et chez l'adolescent. Cette maladie est envisagée parce que l'on détecte des ganglions anormaux (adénopathies) qui ont la caractéristique de ne pas être douloureux et qui siègent le plus souvent au niveau du cou. Chez certains patients es ganglions peuvent également être localisés dans d'autres régions que la région cervicale (le cou).
La tuberculose des ganglions cervicaux concerne des ganglions qui se trouvent au niveau des muscles sterno-cléido-mastoïdiens et en dessous du maxillaire. Quand les ganglions surviennent des deux côtés il est possible de palper les ganglions durs qui ont la caractéristique de rouler sous le droit de l'examinateur est d'être d'autre part indolore et de dimensions inégales. L'évolution de ces ganglions et la suivante : ils peuvent, soit se résorber, c'est-à-dire disparaître le lendemain, soit rester tels qu'ils sont sans augmenter de volume entre autres. Ils peuvent également se rejoindre les uns aux autres et se fixer profondément. Ensuite, il se ramollissent puis évoluent vers un abcès. Généralement, l'abcès communique avec la peau en superficie, ce qui permet au pus contenu dans les ganglions de s'écouler par l'intermédiaire de la fistule ainsi créée. Ce type de fistule porte le nom de fistule tuberculose dont les bords sont irréguliers et de coloration tirant sur le violet. La surinfection par des germes classiques, qui habituellement ne sont pas pathogènes (c'est-à-dire dangereux pour l'organisme) survient quelquefois, transformant l'abcès froid qui vient d'être décrit en un abcès chaud.
La tuberculose des ganglions axillaires et inguinaux est une tuberculose relativement rare, le plus souvent apparaissant en même temps que la tuberculose des ganglions cervicaux.
La tuberculose des ganglions médiastinaux, c'est-à-dire dans la zone qui contient le coeur, fait généralement suite à une primo-infection tuberculeuse.
D'autres formes de tuberculoses ganglionnaires peuvent apparaître parfois. Il s'agit entre autres du lymphome tuberculeux qui se caractérise par l'apparition d'une masse de ganglion unique de gros volumes et dont la consistance et molle mais qui ne fistulise pas, c'est-à-dire qu'il ne communique pas avec la peau. Il peut également s'agir de la tuberculose lymphatique diffuse aiguë qui se caractérise par une baisse de l'état général relativement importante. Enfin citons les dernières formes : la micropolyadénopathie le plus souvent bénigne, maladie qui, elle non plus, ne fistulise jamais.

La tuberculose de la rate appelée également tuberculose clinique constitue une forme relativement rare de tuberculose qui se localise presque uniquement au niveau splénique, c'est-à-dire de la rate. La tuberculose de la rate se caractérise par une atteinte plus ou moins importante de l'état général et une augmentation de volume de la rate (splénomégalie). Cette maladie est quelquefois associée au sida provoquant également une augmentation de volume du foie parallèlement à celle de la rate (hépatosplénomégalie) associée à une atteinte ganglionnaire (lymphoadénopathie) avec une ascite (accumulation de liquide à l'intérieur de l'abdomen).
Le diagnostic de la tuberculose de la rate est quelquefois difficile. Il est posé c'est-à-dire il est suspecté chez un patient qui présente une augmentation de volume de la rate qui associe une réaction tuberculinique positive. Le patient doit également présenter des anomalies des analyses de sang tels qu'une pancytopénie ou une cytopénie (chute du nombre des cellules) concernant les globules blancs.
La radiographie d'un rate met en évidence la présence de calcifications.
En effectuant un prélèvement splénique, c'est-à-dire une ponction de la rate on constate parfois la présence de cellules géantes et du Caséum avec des bacilles de Koch. Des granulomes tuberculeux peuvent également être présents.
La difficulté est de ne pas confondre la tuberculose de la rate avec d'autres atteintes spléniques en particulier quand il y a une splénomégalie.
Le traitement nécessite l'utilisation d'antibiotiques antituberculeux. La splénectomie c'est-à-dire ablation de la rate est quelquefois nécessaire surtout quand il existe un hypersplénisme, c'est-à-dire une augmentation de deux fonctions de la rate associée à une cytopénie intense.

La tuberculose aiguë du système hématopoïétique constitue une forme relativement rare de tuberculose aiguë et concerne essentiellement les individus subissant une baisse de leur immunité. Ceci s'observe essentiellement au cours du sida ou chez les personnes âgées.
Le symptôme majeur de la tuberculose aiguë du système hématopoïétique est l'apparition d'une fièvre avec une baisse importante de l'état général, que les spécialistes en infectiologie et en hématologie nomme un état pseudosepticémique. Certains patients font également des hémorragies au cours de cette maladie. L'examen clinique du patient et plus précisément la palpation de son abdomen mettent en évidence, le plus souvent, une hépatomégalie (augmentation du volume du foie) et une splénomégalie (augmentation du volume de la rate).
Au cours de la tuberculose aiguë du système hématopoïétique il est le plus souvent mis en évidence des antécédents de tuberculose pulmonaire plus ou moins ancienne.
Les examens de laboratoire mettent en évidence des modifications de l'hémogramme c'est-à-dire des analyses sanguines et en particulier une anémie, une leucopénie (baisse du nombre des globules blancs) ou bien à l'inverse une augmentation du nombre des globules blancs et des signes de leucémie aiguë.
Chez certains patients il est également possible de mettre en évidence des bacilles de Koch après avoir procédé à un prélèvement de moelle osseuse. Cette maladie survenant consécutivement une tuberculose de la moelle osseuse.
Une réaction tuberculinique est généralement négative comme cela survient dans toutes les infections aiguës par le bacille de Koch.
Le traitement fait appel aux antibiotiques antituberculeux quelquefois associés aux corticoïdes (cortisone). Le pronostic de cette maladie n'est pas très bon malgré le traitement par les antibiotiques.
La tuberculose pulmonaire est le résultat d'une infection par plusieurs germes.
Le plus fréquent d'entre eux est Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch a parenthèse. Il s'agit d'un bacille c'est-à-dire d'une bactérie ayant la forme d'un bâtonnet qui, pour être mis en évidence, nécessite une coloration Gram positif. La transmission de ce bacille se fait par voies respiratoires et directes. Autrement dit, l'individu qui inhale, c'est-à-dire qui respirent les bacilles contenus dans des gouttelettes émises par un autre individuqui malade, devient son tour malade et porteur du bacille de Koch. À son tour cet individu est susceptible de contaminer un autre individu et ainsi de suite. Une fois que le bacille qui est inhalé a pénétré dans l'organisme, il est phagocyté c'est-à-dire capturé et digéré par une variété de globules blancs (macrophages). I transporte alors la bactérie responsable de la tuberculose pulmonaire à l'intérieur de ganglions lymphatiques. Ces ganglions lymphatiques sont régionaux c'est-à-dire à proximité des poumons. Les bactéries responsables peuvent également pénétrer à l'intérieur du sang circulant puis se disséminer à travers l'ensemble de l'organisme. Les lésions initiales vont ensuite subir une transformation pour aboutir à l'apparition de granulome. Après deux à huit semaines de ce que l'on appelle la primo-infection (la première infection par un bacille de la tuberculose ou si l'on préfère un premier contact avec le bacille de la tuberculose), l'organisme développe une réaction immunologique c'est-à-dire des défenses faisant intervenir les cellules (réaction immunologique à médiation cellulaire). Cette réaction immunologique à médiation cellulaire est mise en évidence par la réaction à la tuberculine.
Les autres germes responsables de tuberculose pulmonaire sont les Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis qui entraînent l'apparition de lésions au niveau des poumons chez les bovins. Cette bactérie est susceptible de contaminer l'homme par les voies digestives et en particulier après l'absorption, de les contaminer. Ce type d'affection aboutit à l'apparition d'un chancre buccal (ulcérationsde la bouche) s'associant à des ganglions cervicaux c'est-à-dire des ganglions lymphatiques anormalement augmentés de volume que l'on peut mettre en évidence en palpant le patient au niveau du cou. La contamination par Mycobacterium bovis et relativement rare. Quand elle a lieu elle se fait par la voie cutanée (contacts peau à peau).
Le Mycobacterium africanum est susceptible d'entraîner l'apparition d'affections de type tuberculose pulmonaire essentiellement en Afrique.
Le Mycobacterium microti est plus souvent non pathogène pour l'homme (n'entraîne pas le plus souvent de maladie de type tuberculose chez l'homme).

Une fois que le bacille de la tuberculose a pénétré à l'intérieur de l'organisme celui-ci se répand par l'intermédiaire de la circulation sanguine dans l'ensemble du corps. Il se propage aussi par continuité c'est-à-dire à l'intérieur des tissus composant l'organisme, de proches en proches. Sa pénétration aboutit à une affection qui est lente et qui va concerner plusieurs organes et non pas uniquement les poumons.
La tuberculose pulmonaire n'est pas obligée de se déclarer dès la pénétration du bacille de Koch. Celui-ci peut très bien rester latent à l'intérieur de ganglions provoquant une affection apparemment inactive. Puis, par la suite, le bacille responsable peut subir une réactivation, se réveillant en quelque sorte, des années plus tard. Ceci porte le nom de tuberculose latente.
La réactivation du bacille de Koch et des autres bacilles responsables de la tuberculose pulmonaire se font, dans 50 % des cas, dans les premières années qui suivent la contamination (pénétration du germe responsable de la tuberculose à l'intérieur du corps). Le risque de réactivation est augmenté si le sujet ne possède pas de défense immunitaire susceptible de le protéger contre le bacille de la tuberculose. C'est le cas par exemple d'une autre infection comme par exemple le sida (infection par le virus de l'immunodéficience humaine) qui potentialise ce risque de réactivation de la tuberculose de 50 %. Les autres organes étant concernées par la tuberculose peuvent aboutir à une tuberculose pleurale, une tuberculose génitale, une tuberculose urinaire, une tuberculose des méninges et une tuberculose ostéoarticulaire entre autres. D'autres organes peuvent être également concernés par la tuberculose mais moins rarement.
Il est important de savoir que parfois, même si le malade n'a pas le diagnostic de certitude de tuberculose, en cas de présomption uniquement, le traitement doit être prescrit malgré l'absence de preuves formelles. On parle dans ce cas de traitement dit d'épreuve.

Le traitement pour traiter la tuberculose comprend l'association de trois ou quatre antibiotiques antituberculeux qui sont :

* La rifampicine.
* L'éthambutol.
* L'isoniazide.
* Le pyrazinamide.

Ce traitement doit être pris durant six mois, en une seule prise le matin à jeun. Même s'il est adapté à chaque individu ce traitement est un minimum de six mois.
Certains antibiotiques qui vient d'être cités entraînent des effets secondaires. C'est le cas en particulier de la rifampicine qui donne une coloration orange aux urines, aux larmes et aux excréments.
Ces antibiotiques sont également susceptibles d'amner l'apparition d'une hépatite c'est-à-dire une inflammation du tissu du foie que l'on appelle hépatite médicamenteuse.
Certains d'entre eux entraînent également des troubles de la vision qui se caractérise par la survenue d'anomalies de la vision des couleurs et d'une diminution de l'acuité visuelle. L'évolution se fait quelquefois vers une cécité visuelle si une prise en charge de ces troubles ne se fait pas convenablement.
La guérison est obtenue dans la majorité des cas si le traitement est bien suivi.
Ce traitement est confronté à une autre problématique : celle de sa résistance qui est de plus en plus importante surtout chez les patients souffrant du sida et dans certains pays pauvres.