CATdevant un polytraumatise

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left][left]CONDUITE A TENIR DEVANT UN POLYTRAUMATISE

I. INTRODUCTION

Un polytraumatisé est un blessé présentant au moins une lésion mettant en jeu le pronostic vital, La conduite à tenir devant un polytraumatisé ou un patient suspect de polytraumatisme doit être méthodique et précise.
Elle comporte six étapes :
- collecter les informations sur le patient et l'accident,
- faire un bilan rapide clinique des fonctions vitales et des lésions, qui doit être noté sur l'observation,
- effectuer les premiers soins,
- effectuer le bilan radiographique,
- organiser les soins entre les divers spécialistes,
- instaurer une surveillance,

2.COLLECTION DES INFORMATIONS SUR LE PATIENT ET L'ACCIDENT

Ces informations sont recueillies par l'interrogatoire du SAMU, des Pompiers, de la famille et du patient si possible. Elles concernent l'accident, les premiers soins dispensés avant l'arrivée et le patient lui-même.

En ce qui concerne l'accident. il faut préciser :
- l'heure (pour calculer l'intervalle libre en cas de perte de connaissance initiale).
- la violence du choc et son mécanisme (décélération, choc direct ou écrasement),
- les circonstance de l'accident qui peuvent parfois éclairer sur son mécanisme : défenestration, accident de la voie publique. agression.,.

Les premiers soins dispensés avant l'arrivée aux urgences :
- médicamenteux et il est important avant d'apprécier l'état de conscience de savoir si le patient a reçu une sédation (Ipnovel, Valium ),
- au cas ou il est intubé les raisons qui ont conduit à mettre en route une assistance respiratoire (absence de respiration spontanée. pause respiratoire ou encombrement des voies aériennes supérieures. inhalation chez un comateux ayant l'estomac plein),
- le nombre de flacons de macromolécules éventuellement administré.

En ce qui concerne le patient. on notera tout de suite :
- si une réponse verbale adaptée peut être obtenue.
- on précise les points douloureux pour orienter l'examen clinique,
- chez les patients d'un certain âge préciser les pathologies antérieures (asthme, diabète. coronaire....) et éviter l'interruption intempestive de traitement habituel qui pourrait déséquilibrer la pathologie antérieure du patient,
- parler au patient pour le rassurer, et rassurer sa famille, de façon à calmer au maximum la situation de stress.

Le contact avec un patient en état d'ébriété est difficile. Il doit bénéficier du même examen que les autres patients. L'éthylisme, par son effet analgésique atténue la douleur et minimise les symptômes.
Il n'y a aucun parallélisme entre le caractère spectaculaire du tableau initial (arrivée en SAMU, fractures multiples) et la gravité réelle des lésions. Un authentique polytraumatisé peut se présenter seul aux urgences, arrivant par ses propres moyens.

3. EFFECTUER UN BILAN RAPIDE DES FONCTIONS VITALES ET UN EXAMEN CLINIQUE COMPLET DONT IL EST ESSENTIEL DE NOTER LE DETAIL SUR L’OBSERVATION AVEC L’HEURE.

Cette observation avec le premier examen clinique a une valeur médico-légale.

Cet examen portera sur l'état de conscience, les constantes hémodynamiques, l'état respiratoire, et on effectuera un examen systématique des pieds au crâne du patient :

- L'état de conscience doit être interprété compte-tenu d'une éventuelle sédation antérieure. L'état de conscience doit être apprécié selon les termes donnés dans le cours des traumatisés crâniens, avec en plus un score de Glasgow :

Conscience normale : réponse verbale adaptée et sans délais,
Obnubilation: réponse verbale adaptée mais avec délais (stade 1) (nécessité de répéter la question, d'insister ...),
Conscience altérée = coma: pas de réponse verbale adaptée :
* réactif avec réponse adaptée aux stimuli nociceptifs (stade 2),
* réactif avec réponse non adaptée aux stimuli nociceptifs (stade 3),
* aréactif (stade 4) avec fonctions vitales conservées,
* état de mort apparente (pas de ventilation spontanée).

- Les constantes hémodynamiques doivent être notées sur la feuille d'observation : pouls, tension artérielle, (température )

- L'état respiratoire doit être apprécié en regardant respirer le patient déshabillé. Il faut apprécier l'ampliation thoracique (symétrique ou non), le rythme respiratoire, regarder s'il existe une respiration paradoxale ( +++ ), et noter les douleurs provoquées à l'inspiration profonde ou à la palpation de la cage thoracique.

Vérifier l'absence d'obstruction nasale ou des voies aériennes supérieures par un corps étranger ou par du sang et libérer si besoin les voies aériennes supérieures, de façon à permettre une inspiration normale. Une inspiration perturbée se manifeste par un tirage respiratoire avec creusement des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux.

- L'examen somatique :

" Commence par le crâne: palpation de la voûte crânienne si besoin au travers d'une plaie du cuir chevelu. Cette palpation doit rechercher une douleur de type fracturaire ou un enfoncement témoignant d'une embarrure.

* La face doit être inspectée avec une attention particulière pour les globes oculaires de façon à ne pas laisser passer une plaie du globe (hypotonie du globe ), urgence ophtalmologique.

" On inspecte les reliefs osseux de l'orbite, les mandibules, notamment au niveau des articulations temporo-mandibulaires en recherchant une douleur à la pression.

* On recherche l'existence d'une otorragie témoignant d'une fracture du rocher, puis des douleurs à la mobilisation du rachis cervical ou à la palpation des épineuses cervicales et du reste du rachis.

* L'abdomen doit être palpé dans tous ses cadrans avec des touchers pelviens et la miction du patient doit être examinée. S'il n'a pas envie d'uriner, ou ne peut uriner, il faut vérifier l'absence de globe vésical et attendre la première miction pour rechercher du sang à la bandelette urinaire en cas de traumatisme lombaire.

- L’appareil locomoteur :

* L'examen clinique se termine par l'examen des membres à la recherche de déformations, d'hématomes, d'hémarthroses, de lésions cutanées en regard d'un foyer fracturaire (face interne de jambe).
* Des plaies peuvent exister indépendamment d'un foyer fracturaire. Une attention particulière doit être apportée aux plaies situées en regard des trajets vasculo-nerveux et des articulations, car elles nécessitent une exploration chirurgicale.
* Les pouls distaux doivent être vérifiés aux quatre membres.

- Outre l'appréciation de l'état de conscience, un examen neurologique doit être effectué pour mettre en évidence d'éventuelles souffrances nerveuses tronculaires ( compression voire rupture ), une compression médullaire, ou une élongation du plexus brachial du membre supérieur.

Cet examen, sommaire en raison des circonstances, doit cependant être précis :
- examen des motricités spontanées et du tonus des membres,
- en cas de coma, recherche des réactions aux stimuli nociceptifs,
- en cas de paraplégie :
* recherche d'un globe vésical,
*examen du tonus anal par toucher rectal, recherche du réflexe bulbo-caverneux ( contraction du sphincter anal provoquée par le pincement du gland ou du clitoris),

*recherche de signes pyramidaux aux membres inférieurs (réflexes rotuliens et achilléens, réflexe cutanéo-plantaire, trépidation du pied, clonus de la rotule), recherche d'une anesthésie ou hypoesthésie avec niveau sensitif au niveau du tronc.

La famille et le patient doivent être avertis de ces lésions nerveuses initiales qui précèdent tout geste thérapeutique.

4. LES PREMIERS SOINS PEUVENT ETRE EFFECTUES

Ces premiers soins comportent premièrement: le prélèvement d'un bilan sanguin adapté au patient.

- En cas de patient jeune suspect de lésion hémorragique il faut demander un groupe, une numération avec hématocrite.

- En cas de patient plus âgé ou ayant des tares viscérales antérieures, il faut demander un bilan plus complet comportant NFS, iono sang, crase sanguine et ECG.

- Une bonne voie veineuse doit être mise en place et en cas d'accélération du pouls chez un patient au repos, mise en place d'un flacon de macromolécules. Par la perfusion peuvent être passés des antalgiques pour calmer la douleur en attendant la radio (deux ampoules de Prodafalgan) et des antibiotiques en cas de fracture ouverte (Augmentin 3g/j).

- Le patient doit être déshabillé et les plaies désinfectées et enveloppées dans des pansements stériles. Si les conditions le permettent, certaines plaies peuvent être suturées d'emblée. En cas de plaie du cuir chevelu susceptible d'entraîner une spoliation sanguine, la suture et la désinfection doivent être effectuées immédiatement. Les fractures sont immobilisées dans des attelles.

- La prévention anti-tétanique est pratiquement systématique.

- Le patient est ensuite réchauffé par une couverture de survie ou des couvertures.

A ce terme il faut décider si le patient part en bilan radiographique ou si une intervention immédiate du réanimateur est nécessaire. En cas de trouble respiratoire avec volet thoracique ou d'instabilité tensionnelle il faut prévenir le réanimateur chirurgical avant d'envoyer le patient à la radio.

5. LE BILAN RADIOGRAPHIQUE SI POSSIBLE EN ACCOMPAGNANT LE MALADE A LA RADIO

Ce bilan doit être orienté par l'examen clinique ( +++ ). Il existe trois types de radio :
- Les radios systématiques.
- Les radios demandées au moindre doute.
- Les autres radios.

1) LE BILAN SYSTÉMATIQUE COMPREND UNE RADIO :
- du thorax de face: à la recherche d'un pneumothorax, d'un hémothorax, d'un hémomédiastin (élargissement du médiastin), d'un hémo-péricarde (élargissement de la silhouette cardiaque).
- du bassin de face: à la recherche d'une fracture de la ceinture pelvienne,
- du rachis cervical de profil strict prenant les sept premières vertèbres cervicales. Il faut examiner avec un soin particulier l'aspect de l'odontoïde, et savoir déceler les signes indirects d'entorse grave.

2) AU MOINDRE DOUTE DOIVENT ÊTRE DEMANDÉS :
- une échographie abdominale comprenant l'examen du foie, de la rate, et des reins recherchant un épanchement abdominal.
- un scanner crânien surtout en cas de coma ou de détérioration de l'état de conscience aux examens successifs.

Pour certains, ces examens ( échographie et scanner) sont systématiques surtout si de longues interventions sont envisagées.

- l'UIV ( ou le scanner abdominal avec injection) est le seul examen permettant d'apprécier la fonction rénale et de diagnostiquer les lésions stade IV (rupture du pédicule de l'artère rénale). Le diagnostic précoce de cette lésion est très difficile, car il n’y a souvent aucun signe d'appel clinique. Parfois en cas de contusion rénale associée, il peut exister une hématurie totale macroscopique, qui est une indication à effectuer l'UIV en urgence.

- En fait, dans les centres de Traumatologie actuels, le bilan radiographique comporte un scanner avec injection d’emblée explorant le crâne, la face, la charnière cervico-dorsale, le médiastin, l’abdomen (foie, rate, méso…), le rétropéritoine, l’arc postérieur de la ceinture pelvienne (sacro-iliaques, sacrum). Cet examen doit être demandé en cas de notion de traumatisme à haute énergie, comportant une décélération significative (>40 kms/h ou un étage et demi chez le défénestré ).

3) LES AUTRES RADIOS sont effectuées en fonction du bilan initial et centrées sur les points douloureux du squelette. Il est idéal d'effectuer ces radios en présence de l'interne d'orthopédie pour vérifier d'emblée les clichés et les faire refaire en cas de besoin. Il faut centrer les clichés sur les fractures suspectées avec des clichés sur les articulations encadrant l'os traumatisé. Ainsi un fémur fracturé devra être radiographié par une radio sur grande cassette de la diaphyse, une radio de face de hanche et éventuellement de profil et des radios de genoux de face et de profil.

Il faut penser pour ce bilan radiographique aux difficultés de mobilisation et prévoir un nombre suffisant de personnes pour transporter le patient du brancard sur la table de radio sans mobilisation de son rachis tant qu'une lésion cervicale n'est pas formellement éliminée. Les radios doivent être faites si besoin en enlevant les attelles, en maintenant les membres en se protégeant par tablier et gants. L'obtention d'emblée de clichés de bonne qualité avec de bonnes incidences fait gagner un temps considérable et permet de prendre au mieux les décisions chirurgicales.

6. L’ORGANISATION DES SOINS CONSISTE ENSUITE A CONTACTER LES DIFFERENTS SPECIALISTES QUI DOIVENT SAVOIR DIALOGUER ENTRE EUX

La prise en charge du patient se fait de façon en fonction de l’urgence et peut prendre trois directions différentes :

* Soit la réanimation chirurgicale lorsqu’il n’ y a pas de lésion viscérale ni neurochirurgicale à opérer en urgence et lorsqu’il existe des soins spécialisés à effectuer : drainage d’un hémothorax, ventilation assistée en cas de volet thoracique, surveillance d’un état comateux.

* Le patient doit être dirigé directement au bloc lorsqu'il existe une lésion mettant en jeu la vie du patient dans l'immédiat et qui nécessite soit un geste d'hémostase (rupture de rate, plaie du foie,...) ou un geste de décompression (hématome extra-dural).

* Soit le patient est un polyfracturé nécessitant une succession d'interventions orthopédiques: l'interne de chirurgie orthopédique doit orienter ce patient soit vers le réveil soit vers le service de chirurgie orthopédique en attendant son passage au bloc. Il est important de stabiliser les fractures le plus vite possible pour permettre le nursing et éviter le risque d'embolie graisseuse.

7.UNE SURVEILLANCE DOIT ÊTRE INSTAUREE ¬PORTANT SUR LES PRINCIPAUX PARAMETRES

CLINIQUES :
- Surveillance hémodynamique du pouls et de la tension artérielle. - Surveillance de l'état de conscience.
- Surveillance de l'état respiratoire.

BIOLOGIQL'ES :
- Surveillance de l'hématocrite. - Surveillance des gaz du sang.

Cette surveillance est essentielle pour dépister des lésions vitales de révélation secondaire comme un extradural en zone muette frontale, une rupture de rate en deux temps, l'apparition d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë avec hypoxie réfractaire.

8. CONCLUSION

La prise en charge du polytraumatisé fait donc essentiellement appel à des compétences cliniques.
Les principaux pièges auxquels exposent un examen négligent sont les suivants :
- Ignorer les lésions vitales de révélation parfois tardive.
- Ignorer une autre lésion non vitale mais fonctionnellement grave.
- Omettre de noter l'examen initial sur l'observation.
- Effectuer un bilan radiographique approximatif.
- Effectuer une mauvaise transmission des informations au spécialiste.

GLASGOW COMA SCALE

OUVERTURE DES YEUX (EYE OPENING)

- Spontanée 4
- Sur ordre (ou stimulation auditive) 3
- A la stimulation douloureuse 2
- Absence 1

MEILLEURE RÉPONSE MOTRICE (BEST MOTOR RESPONSE)

- Sur ordre 6
- Localisée ( vers le stimulus douloureux) 5
- Flexion (non localisée ) 4
- Décortication 3
- Décérébration 2
- Absence 1

RÉPONSE VERBALE (VERBAL RESPONSE)

- Orientée. Cohérente 5
- Conversation confuse 4
- Mots in appropriés 3
- Soins incompréhensibles 2
- Absence 1

ÉCHELLE DE CONSCIENCE SIMPLIFIÉE

- Grade I Conscience normale
- Grade II Somnolence - Obnubilation
- Grade III Coma
- Grande IV Coma + signes axiaux
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